Dica do autor: Assunto bastante frequente em provas, não dá para não conhecer. Estamos diante de um lactente de 1 mês e 20 dias que apresenta história de vômitos recorrentes. Eu até imagino que você esteja pensando no refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente, que realmente é uma condição bastante frequente, mas alguns achados falam contra essa hipótese como o início precoce da sintomatologia (vale lembrar que o pico de incidência do RGE fisiológico é entre 2 e 4 meses de vida), o baixo ganho ponderal, a história de vômitos em jato pós-alimentares e a desidratação apresentada ao exame físico. Diante desses sinais de alerta é essencial pensar em um importante diagnóstico diferencial: a estenose hipertrófica de piloro! Essa patologia geralmente se manifesta entre a 3ª e 12ª semana de vida e é caracterizada por hipertrofia e hiperplasia da camada muscular do piloro, levando a obstrução parcial do trato gastrintestinal. A manifestação mais característica é de vômitos não biliosos pós-alimentares (podendo inclusive evoluir com desidratação e distúrbios ácido-básicos como alcalose metabólica hipoclorêmica) com alterações do exame físico como peristalse visível e presença de massa palpável em quadrante superior direito (chamada de oliva pilórica). Nesses casos o exame diagnóstico é a ultrassonografia de abdome que identifica a hipertrofia do piloro.

Alternativa A e E: INCORRETAS. Os distúrbios hidroeletrolíticos típicos são de alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia.

Alternativa B: INCORRETA. A Hiperplasia Congênita de Suprarrenal é uma doença de herança autossômica recessiva, causada por mutações em um dos genes que participam da produção do cortisol. Em cerca de 90% dos casos, há a deficiência da enzima 21-hidroxilase, que leva a deficiência na produção do cortisol e em 75% dos casos também da aldosterona. A forma clássica da doença se manifesta em 80% dos casos como a forma perdedora de sal, com manifestações clínicas proeminentes em decorrência da deficiência da produção de aldosterona. Por conta disso, o paciente perde sódio e água na urina, o que resulta em um quadro de desidratação com HIPOnatremia e HIPERcalemia. Normalmente, o quadro clínico ocorre com a presença de náuseas, vômitos e, se a desidratação não for revertida, há o risco de evolução para o óbito. Adicionalmente, não seria esperada uma massa abdominal palpável relacionada ao trato gastrintestinal nessa condição.

Alternativa C: INCORRETA. A forma mais comum de alergia a proteína do leite de vaca é a proctocolite eosinofílica que se manifesta com sangue e muco nas fezes sem comprometimento do ganho pondero-estatural na maior parte dos casos e muito menos com alteração de palpação abdominal, conforme descritos no caso.

Alternativa D: CORRETA. A piloromiotomia é o tratamento de escolha após estabilização clínica e correção de quaisquer anormalidades eletrolíticas nesse caso.

Resposta: Alternativa D.