Dica do autor: Em idosos é fundamental separar colonização de infecção. A bacteriúria assintomática é comum em mulheres idosas e pode coexistir com piúria; ter pus no exame de urina não significa, por si só, infecção que precisa de tratamento. Tratamos infecção urinária quando há manifestações clínicas locais (disúria, urgência, frequência) ou sistêmicas (febre, calafrios, dor lombar tipo pielonefrite) — em idosos frágeis, alterações do estado mental podem levantar suspeita, mas só valem como critério quando outras causas foram excluídas e há evidência clínica consistente. A presença de um germe multirresistente na cultura (ex.: Klebsiella resistente a carbapenêmicos) preocupa do ponto de vista epidemiológico e terapêutico, porém não torna obrigatória a antibioticoterapia se a paciente estiver assintomática; tratar nessas situações só traz risco de efeitos adversos, seleção de resistência e complicações sem benefício comprovado. Imagem (TC) está reservada para suspeita de complicação, obstrução, pielonefrite complicada ou sintomas pronunciados, não para investigação de bacteriúria assintomática. No fim das contas: sem sintomas, não se trata com antibiótico; monitorar, orientar sinais de alarme e, se houver internação futura, comunicar controle de infecção para medidas de precaução por colonização por enterobactéria carbapenem-resistente.

Alternativa A: INCORRETA. Internar e tratar com ciprofloxacino não é indicado. Primeiro porque a paciente está assintomática — não há indicação de antibioticoterapia. Segundo, um isolamento com Klebsiella resistente a carbapenêmicos sugere resistência ampla; fluoroquinolonas podem já estar ineficazes e, mesmo que o isolado fosse sensível, tratar colonização aumenta riscos (efeitos adversos, C. difficile, seleção de resistência). Internação só se houver quadro clínico que exija observação ou suporte.

Alternativa B: INCORRETA. Internar e utilizar polimixina B injetável é medida excessiva e perigosa para uma paciente assintomática. Polimixina B é reservada para infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos multirresistentes quando não há alternativas mais seguras; tem toxicidade renal e neuromuscular importante. Não se justifica tratar colonização urinária só por se tratar de um isolado resistente a carbapenêmicos.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar tomografia de vias urinárias para avaliar pielonefrite não é indicado aqui. Imagem por TC é indicada quando há suspeita de pielonefrite complicada, abscesso, obstrução ou quando o quadro clínico é grave/refratário. Nesta paciente não há sintomas sugestivos de pielonefrite nem sinais de complicação, então a tomografia seria desnecessária e exporia a paciente a custo e radiação sem ganho clínico.

Alternativa D: CORRETA. Não tratar com antibiótico é a conduta adequada. A paciente está assintomática, e tratar bacteriúria assintomática habitualmente não confere benefício — exceto em situações específicas (gestantes, procedimentos urológicos invasivos, algumas cirurgias). O pulo do gato aqui é reconhecer que a presença de piúria e de um germe multirresistente na cultura não altera a regra: sem sintomas, observa-se, orienta-se sobre sinais de infecção e documenta-se a colonização, comunicando controle de infecção se houver internação futura. Se surgirem sintomas compatíveis com ITU, recolhe-se nova cultura e instaura-se terapia dirigida conforme antibiograma e criticidade clínica.

Resposta: Alternativa D