Dica do autor: Enterocolite necrosante com perfuração intestinal é uma complicação grave típica de recém-nascidos prematuros, especialmente aqueles de muito baixo peso, em ventilação mecânica, com instabilidade clínica ou alimentação enteral recente. A enterocolite necrosante é uma doença inflamatória e isquêmica do intestino neonatal, marcada por lesão da mucosa, proliferação bacteriana, produção de gás na parede intestinal e, nos casos mais graves, necrose transmural e perfuração.

O quadro clínico costuma evoluir com sinais gastrointestinais e sistêmicos. No recém-nascido prematuro, deve-se suspeitar quando há:

• Distensão abdominal progressiva;
• Resíduo gástrico aumentado ou intolerância alimentar;
• Sangramento digestivo ou sangue nas fezes;
• Vômitos, podendo ser biliosos;
• Apneia, letargia, instabilidade térmica e piora respiratória;
• Sinais de choque ou acidose metabólica nos casos graves.

A radiografia abdominal é fundamental para o diagnóstico e estratificação de gravidade. O achado clássico da enterocolite necrosante é a pneumatose intestinal, isto é, presença de gás na parede das alças intestinais. Também podem aparecer gás no sistema porta, distensão de alças e, quando há perfuração intestinal, pneumoperitônio. Esse último achado indica ar livre na cavidade abdominal e representa sinal de perfuração, configurando doença avançada e necessidade de avaliação cirúrgica urgente.

O ponto-chave do enunciado é a associação de pneumatose intestinal com pneumoperitônio. A pneumatose aponta para enterocolite necrosante; o pneumoperitônio indica que houve perfuração intestinal. Portanto, não basta responder apenas enterocolite necrosante simples: a melhor hipótese é enterocolite necrosante complicada por perfuração.

O manejo inicial inclui suspensão da dieta, descompressão gástrica com sonda, antibioticoterapia de amplo espectro, suporte hemodinâmico e respiratório, correção de distúrbios metabólicos e avaliação cirúrgica. A presença de pneumoperitônio é uma das principais indicações de intervenção cirúrgica, seja laparotomia ou drenagem peritoneal em casos selecionados. Portanto, em prematuro com sangramento digestivo, distensão abdominal progressiva, pneumatose intestinal e pneumoperitônio, o diagnóstico mais provável é enterocolite necrosante com perfuração intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. Enterocolite necrosante isoladamente explica a prematuridade, a distensão abdominal, o sangramento digestivo e a pneumatose intestinal. No entanto, o enunciado também descreve pneumoperitônio, que indica ar livre na cavidade abdominal por perfuração. Assim, a alternativa mais completa é enterocolite necrosante com perfuração intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Perfuração gástrica espontânea pode causar pneumoperitônio em recém-nascidos, mas não costuma cursar com pneumatose intestinal, que é um achado clássico de enterocolite necrosante. Além disso, a combinação de prematuridade, sangramento digestivo e distensão abdominal progressiva favorece fortemente enterocolite necrosante.

Alternativa C: CORRETA. Enterocolite necrosante com perfuração intestinal é o diagnóstico mais provável, pois há prematuridade, sangramento digestivo, distensão abdominal progressiva, pneumatose intestinal e pneumoperitônio. A pneumatose caracteriza enterocolite necrosante, enquanto o pneumoperitônio indica perfuração intestinal associada.

Alternativa D: INCORRETA. Malformação intestinal congênita pode causar obstrução, vômitos biliosos, distensão abdominal e alterações radiográficas específicas, dependendo do tipo de malformação. Porém, não é a principal hipótese diante de pneumatose intestinal e pneumoperitônio em prematuro com quadro clínico típico de enterocolite necrosante complicada.

Resposta: Alternativa C