Dica do autor: Úlcera péptica perfurada é uma das principais complicações da doença ulcerosa gastroduodenal e deve ser suspeitada quando há dor epigástrica súbita, intensa, associada a sinais de peritonite. O uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é um fator de risco clássico, pois esses medicamentos reduzem a síntese de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica, favorecendo erosão, ulceração, sangramento e perfuração.

A perfuração ocorre quando a úlcera atravessa toda a parede gástrica ou duodenal, permitindo extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Isso provoca inicialmente uma peritonite química intensa, que pode evoluir para peritonite bacteriana, sepse e choque se não houver tratamento oportuno.

Os achados mais sugestivos são:

• Dor epigástrica súbita e intensa, muitas vezes descrita como dor “em punhalada”;
• Abdome rígido ou em “tábua”;
• Sinais de peritonite, como defesa, descompressão brusca dolorosa e dor difusa;
• História de uso crônico de AINEs ou doença ulcerosa prévia;
• Possível pneumoperitônio em radiografia ou tomografia, por ar livre na cavidade abdominal.

O diagnóstico é clínico-radiológico, e a presença de ar livre subdiafragmático em radiografia de tórax em ortostatismo pode reforçar a suspeita. A tomografia de abdome tem maior sensibilidade e pode localizar a perfuração, mas a conduta não deve ser atrasada se houver instabilidade ou peritonite franca. O manejo inicial inclui jejum, hidratação venosa, analgesia, antibiótico de amplo espectro, inibidor de bomba de prótons intravenoso e avaliação cirúrgica urgente. Em muitos casos, é necessária correção cirúrgica da perfuração.

Portanto, em paciente usuário crônico de anti-inflamatórios, com dor epigástrica súbita intensa e sinais de peritonite, o diagnóstico mais provável é úlcera gástrica perfurada.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda geralmente começa com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita, podendo evoluir com febre, náuseas, vômitos e sinais peritoneais localizados. Embora possa causar peritonite se perfurada, o enunciado destaca dor epigástrica súbita intensa e uso crônico de AINEs, o que favorece úlcera perfurada.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma causar dor epigástrica intensa com irradiação para o dorso, náuseas e vômitos, frequentemente associada a litíase biliar ou álcool. Pode haver defesa abdominal, mas sinais francos de peritonite súbita em usuário crônico de AINEs sugerem mais perfuração de víscera oca, especialmente úlcera péptica perfurada.

Alternativa C: CORRETA. Úlcera gástrica perfurada é o diagnóstico mais provável, pois o uso crônico de anti-inflamatórios é fator de risco importante para doença ulcerosa péptica, e a perfuração se manifesta com dor epigástrica súbita intensa e peritonite. Trata-se de abdome agudo cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. Cólica biliar complicada pode causar dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos, geralmente relacionada a cálculos biliares. Complicações como colecistite podem cursar com febre e dor persistente, mas não explicam tão bem a dor súbita com peritonite em paciente com forte fator de risco para úlcera perfurada.

Resposta: Alternativa C