Dica do autor: Em paciente com SIDA que apresenta massa intracraniana, o raciocínio clínico se apoia na epidemiologia das lesões, na contagem de CD4, nos achados de imagem e na resposta ao tratamento empírico. As lesões ocupativas que mais aparecem são as infecções oportunistas (toxoplasmose cerebral é a campeã quando CD4 <100), seguidas pelo linfoma primário do SNC (associado ao vírus EBV, costuma ser único e profundo) e, em contexto de infecção focal/hematogênica, abscessos bacterianos. A tuberculose pode causar tuberculomas, mas, na prática, em um paciente com SIDA e massa intracraniana a TB é menos prevalente do que toxoplasmose ou linfoma; além disso, a tuberculose do SNC frequentemente se manifesta como meningite ou meningite com múltiplas pequenas tuberculomas, e tem padrões de imagem e de história epidemiológica que a distinguem. O pulo do gato na urgência é: considerar toxoplasmose como hipótese inicial, iniciar tratamento empírico se houver sorologia/condições compatíveis e reavaliar após 10–14 dias; se não houver melhora, pensar em linfoma e perseguir diagnóstico com PCR para EBV no LCR, PET/TC, ou biópsia. Fique ligado nos sinais que apontam para abscesso (febre, foco séptico, restrição à difusão) e nos achados de imagem que ajudam a diferenciar (multiplicidade, localização, comportamento à corticoterapia, perfusão/espalhamento no PET, espectroscopia).

Alternativa A: INCORRETA. A toxoplasmose cerebral é a causa mais comum de lesões expansivas em pacientes com AIDS avançada, especialmente com CD4 <100 células/mm3 e sorologia IgG positiva para Toxoplasma gondii. Tipicamente produz múltiplas lesões em substância branca subcortical e gânglios da base, com captação periférica em anel e edema vasogênico proeminente. Clinicamente, costuma haver cefaleia, déficits focais e alterações do nível de consciência; a melhora clínica e radiológica após terapia empírica antiparasitária é um dado diagnóstico importante. Por isso, não é a menos provável — é a primeira a ser lembrada.

Alternativa B: INCORRETA. Abscessos cerebrais podem ocorrer em pessoas com SIDA, por disseminação hematogênica, infecções de estruturas adjacentes (otite, sinusite) ou por agente oportunista. Na imagem, abscessos costumam apresentar realce em anel com cápsula bem definida e caracteristicamente restrição à difusão no DWI (alta intensidade) e baixo ADC — achado que ajuda a distingui-los de outras lesões cavitadas. Clínica infecciosa (febre, leucocitose, foco séptico) e história predisponente aumentam a suspeita. Portanto, também não é a menos provável dentre os diferenciais.

Alternativa C: INCORRETA. O linfoma primário do sistema nervoso central é uma causa importante de massa intracraniana em pacientes com imunossupressão severa, frequentemente associado a baixo CD4 e infecção por EBV no LCR. Costuma apresentar lesão(s) única(s), profundas e periventriculares, com realce intenso e edema variável; pode ser muito sensível a corticoterapia (redução do volume após esteroides) e mostrar captação aumentada em PET/CT ou SPECT. Diante de ausência de resposta ao tratamento empírico para toxoplasmose, o linfoma é a principal hipótese diagnóstica alternativa, portanto também não é a resposta correta para “menos provável”.

Alternativa D: CORRETA. A tuberculose intracraniana (tuberculoma) pode ocorrer, mas é menos prevalente como causa isolada de massa intracraniana em pacientes com SIDA quando comparada à toxoplasmose e ao linfoma primário do SNC. Na prática clínica, TB do SNC costuma manifestar-se como meningite tuberculosa ou múltiplas pequenas lesões granulomatosas; tuberculomas maciços são menos frequentes. Além disso, muitos aspectos clínicos e de imagem (por exemplo, localização, história de TB sistêmica, achados em espectroscopia como pico lipídico, e contexto epidemiológico) são necessários para levantá‑la. Por isso, entre as opções dadas, a tuberculose é a menos provável como diagnóstico diferencial primário de massa intracraniana em um paciente com SIDA.

Resposta: Alternativa D