Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) é caracterizada pela perda da contração atrial eficaz e por atividade elétrica atrial caótica. O ponto-chave: para formar a quarta bulha (S4) é necessária uma contração atrial vigorosa que “empurra” sangue contra um ventrículo já rígido no final da diástole. Como na FA não há contração atrial coordenada, o S4 desaparece — portanto, a presença de uma quarta bulha bem audível bate de frente com o diagnóstico de FA. Por outro lado, a FA produz um ritmo “irregularmente irregular”: o pulso arterial fica irregular, a intensidade da primeira bulha (S1) varia conforme o intervalo RR e o tempo de fechamento das válvulas atrioventriculares, e a ondulação venosa jugular pode mostrar variações e ondas “canal” ou irregulares por contrações atriais erráticas e ondas de pressão transmitidas. O pulo do gato é justamente isso: bater o olho (e ouvir) e saber que irregularidade do pulso, variação do S1 e alterações do pulso venoso favorecem FA; já um S4 hipersonoro sugere presença de atividade atrial efetiva, o que vai contra a FA.

Alternativa A: CORRETA. Hiperfonese da quarta bulha. Explicação: correta porque o S4 depende da contração atrial ativa; na FA essa contração organizada está ausente, logo não se espera um S4 reforçado. Se você ouvir um S4 bem audível, é sinal de que o átrio ainda contrai de forma efetiva — pense em ritmo sinusal com sobrecarga diastólica ventricular ou em outras arritmias com onda atrial presente, não em FA.

Alternativa B: INCORRETA. Pulso radial irregular. Explicação: incorreta porque o pulso arterial irregularmente irregular é a marca registradora da FA. As variações nos intervalos RR fazem com que a frequência cardíaca palpável seja imprevisível; portanto, pulso radial irregular aponta fortemente para FA, especialmente na ausência de padrões repetitivos.

Alternativa C: INCORRETA. Pulso venoso variável. Explicação: incorreta porque a pressão venosa jugular pode variar na FA devido à atividade elétrica atrial caótica e à transmissão irregular de pressões ao leito venoso central; além disso, podem ocorrer ondas venosas de intensidade variável e, em alguns casos, ondas “canônicas” se houver bloqueio AV intermitente. Ou seja, pulso venoso variável está alinhado com FA.

Alternativa D: INCORRETA. Variação na intensidade da primeira bulha cardíaca. Explicação: incorreta porque o S1 costuma variar na FA. A intensidade do S1 depende do momento do fechamento das valvas AV relativo ao enchimento ventricular; com intervalos RR irregulares, o tônus valvar e o tempo de pré-carga mudam, levando a S1 de intensidade variável — é um achado clássico.

Alternativa E: INCORRETA. Nenhuma das alternativas anteriores. Explicação: incorreta porque já existe uma alternativa que não sugere FA (a A). Dizer que nenhuma das anteriores não se aplica seria contrapor o que sabemos sobre S4 e FA.

Resposta: Alternativa A