Dica do autor: Hematúria é sinal clínico que pode vir de duas grandes origens: glomerular (do próprio glomérulo) ou não glomerular (vias urinárias). O pulo do gato é saber diferenciar pelas pistas clínicas e laboratórios: hematúria glomerular costuma vir acompanhada de hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria e, às vezes, hipertensão e diminuição da função renal. Já a hematúria não glomerular costuma ter hematíes isomórficos, jato visível, dor lombar ou maciça, sinais de infecção ou litíase. Entre as causas listadas, a crioglobulinemia mista se associa a vasculite e glomerulonefrite (frequentemente do padrão mesangiocapilar/MPGN), cursando com hematúria glomerular ativa — por isso é a causa mais provável aqui. As outras condições têm mecanismos que não costumam provocar hematúria franca e/ou apresentam achados predominantes diferentes (acidose tubular: distúrbio ácido-base e risco de litíase; estenose de artéria renal: isquemia e hipertensão renovascular; síndrome nefrótica por lesão mínima: proteinúria maciça com pouca ou nenhuma hemólise urinária). No fim das contas, bater o olho e saber que uma vasculite/glomerulonefrite sistêmica vai dar mais chance de hematúria do que as demais é a chave.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose tubular renal (ATR) é um problema de acidificação urinária que leva a perda de bicarbonato, hipocalemia ou cálculos renais dependendo do tipo, e pode causar nefrocalcinose. Não é uma causa típica de hematúria isolada; quando aparece sangue urinário está mais relacionada a litíase ou lesão crônica renal secundária, e não como manifestação primária e frequente da ATR.

Alternativa B: CORRETA. Crioglobulinemia mista provoca vasculite por imunocomplexos e frequentemente se associa a glomerulonefrite do tipo membranoproliferativo/mesangiocapilar. Esse tipo de comprometimento glomerular costuma produzir hematúria maciça ou microscópica com hematíes dismórficos e cilindros hemáticos, além de proteinúria e possível queda da função renal — ou seja, é a opção mais provável entre as apresentadas para explicar hematúria.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose de artéria renal causa hipertensão renovascular e pode levar a isquemia renal progressiva; os achados clássicos são hipertensão de difícil controle e, às vezes, perda de função renal. Hematúria franca não é uma manifestação característica — exceto em situações raras de dissecção ou trombose afetação aguda — portanto não é a causa mais provável nesta lista.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome nefrótica por lesões mínimas causa proteinúria seletiva intensa e edema; hematúria, quando ocorre, é incomum e, geralmente, discreta. Lesões mínimas tipicamente não cursam com glomerulonefrite ativa com hematúria importante, ao contrário do que se vê em vasculites e GN proliferativas.

Resposta: Alternativa B