Dica do autor: Sangramento digestivo alto (hematêmese ou melena com origem proximal ao ligamento de Treitz) em um paciente idoso que evolui com instabilidade hemodinâmica costuma refletir uma fonte arterial ou de grande vaso, sendo a úlcera péptica perfurante/sangrante o principal vilão na prática clínica. O pulo do gato é reconhecer fatores de risco: uso de anti-inflamatórios não esteroidais, AINEs, anticoagulantes, infecção por Helicobacter pylori, história prévia de úlcera, cirrose ou comorbidades cardiovasculares que tornam a apresentação mais fulminante. Do ponto de vista fisiopatológico, a ulceração erode uma artéria subjacente (p. ex., artéria gastroduodenal) causando hemorragia profusa. Na abordagem imediata, o foco é ressuscitação (volume, transfusão conforme necessidade, correção de coagulação), estabilizar o paciente e fazer endoscopia digestiva alta o mais cedo possível para diagnóstico e terapia endoscópica (injeção, termocoagulação, hemoclipes), além de PPI endovenoso em bolus e infusão contínua quando há sangramento ativo por úlcera. Se a endoscopia falhar, discutir angioembolização ou cirurgia. Em resumo: num idoso com sangramento alto e instabilidade, pense primeiro em úlcera péptica sangrante antes de causas menos letais.

Alternativa A: CORRETA. Úlcera péptica sangrante é a causa mais provável em um paciente de 65 anos com hematêmese e instabilidade. Epidemiologia e fisiopatologia explicam: úlceras gástricas e duodenais podem ulcerar artérias de calibre suficiente para provocar sangramento maciço. Fatores predisponentes (AINEs, anticoagulação, H. pylori, doença isquêmica) são frequentes em idosos. Clinicamente, esse quadro costuma apresentar queda rápida da pressão arterial, taquicardia e necessidade de reposição volêmica e transfusional. A endoscopia confirma o diagnóstico e permite tratamento hemostático imediato, reduzindo necessidade de cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagite erosiva pode causar hematêmese, mas raramente provoca sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica em comparação com úlceras pépticas. Costuma estar associada a quadro de refluxo, pirose e dor retroesternal; o sangramento é, em geral, mais discreto ou intermitente. Em pacientes com varizes esofágicas a hemorragia pode ser volumosa, mas isso é outra entidade — não é simplesmente esofagite erosiva.

Alternativa C: INCORRETA. Neoplasia gástrica pode sangrar, mas o padrão típico é sangramento crônico e progressivo levando à anemia ferropriva; episódios agudos massivos são menos comuns. Quando tumores causam hemorragia importante, frequentemente já há sinais constitucionais, perda de peso, massa palpável ou sangramento recorrente e a apresentação fulminante com choque é mais incomum do que na úlcera péptica.

Alternativa D: INCORRETA. Laceração de Mallory-Weiss causa hematêmese devido a lacerações longitudinais na junção gastroesofágica após vômitos intensos, ânsia ou esforço. É clássica em episódios agudos após vômitos ou em etilistas, e costuma sangrar de forma autolimitada; a maioria dos casos não provoca instabilidade hemodinâmica grave. Ausência de antecedente de vômito vigoroso e a idade avançada do paciente tornam essa hipótese menos provável que uma úlcera sangrante.

Resposta: Alternativa A