Dica do autor: No sangramento pós-parto imediato (primeiras 24 horas), os diagnósticos mais relevantes são atonia uterina, trauma do trato genital (lacerações), retenção de tecido placentário e, mais raramente, distúrbios de coagulação. O pulo do gato é olhar além do sangramento: avaliando o útero — se está contraído e indolor, fica difícil a atonia ser a causa; se o sangramento iniciou rapidamente após o parto e o útero está firme, a primeira hipótese a subir na cabeça é laceração do canal de parto (vulva, períneo, vagina, colo). Retenção de restos costuma provocar sangramento mais contínuo e, às vezes, útero aumentado ou sub-involuído; endometrite é usualmente posterior (dias) e acompanhada de febre e secreção fétida; e a atonia se manifesta com útero flácido, aumentado e geralmente doloroso à palpação. Na prática, quando o útero está bem contraído e o sangramento persiste, faça exame especular e inspeção do períneo e cérvix para procurar e suturar lacerações — é a manobra que geralmente resolve o problema. Enquanto avalia, estabilize via acesso venoso, reposição volêmica, tamponamento se necessário e analgesia; uterotônicos não corrigem lacerações, mas são adjunctos enquanto elucida a causa.

Alternativa A: INCORRETA. Retenção de restos placentários pode causar sangramento persistente, mas tipicamente o útero está aumentado, flácido ou subinvoluído, e o quadro pode se prolongar mais que “algumas horas” para ser evidente. Além disso, muitas vezes há história de placenta não íntegra à saída ou de dificuldade na dequitação. No cenário descrito, o útero está firmemente contraído e indolor, o que afasta retenção como causa mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Endometrite neonatal/postparto costuma ocorrer mais tardiamente (dias após o parto) e vem acompanhada de febre, dor abdominal, odor fétido do loquio e sinais inflamatórios. Duas horas após o parto, com útero contraído e sem dor, endometrite é uma hipótese altamente improvável.

Alternativa C: CORRETA. Laceração do trajeto do parto é a hipótese mais provável diante de sangramento aumentado e persistente nas primeiras horas, com útero firme e indolor. A laceração pode estar no períneo, vagina, cérvix ou introito e causa sangramento ativo que não cede com massagem uterina nem com uterotônicos. O diagnóstico é clínico pela inspeção direta (exame especular e revisão perineal) e o tratamento é a sutura imediata do ponto lesado, com controle da volemia e correção de coagulopatia se presente.

Alternativa D: INCORRETA. Atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto em geral, mas se manifesta com útero flácido (mal contraído), muitas vezes volumoso e com perda sanguínea difusa. Como no caso o útero está firmemente contraído e indolor, a atonia fica descartada como causa principal do sangramento.

Resposta: Alternativa C