Dica do autor: A paciente é uma puérpera recente, nas primeiras horas após um parto vaginal espontâneo, que apresenta sangramento vaginal ativo. Ela está hipotensa (PA 90x40 mmHg), taquicárdica (FC 110 bpm) e pálida, o que indica um quadro de instabilidade hemodinâmica, característico de hemorragia pós-parto (HPP).

A HPP pode ser causada, classicamente, pelas “4 Ts”:

• Tônus (atonia uterina)

• Trauma (lacerações, episiotomia, hematoma)

• Tecido (retenção placentária)

• Trombina (coagulopatias)

No caso descrito, o útero está firme e contraído, a placenta foi considerada completa, e o abdome está flácido e indolor, ou seja, atonia uterina e retenção placentária estão descartadas. A principal hipótese passa a ser laceração ou trauma do canal de parto.

Nessa situação, o exame especular vaginal é a primeira conduta diagnóstica e terapêutica, pois permite identificar lacerações, sangramento ativo no canal vaginal ou presença de hematomas cervicovaginais, os quais podem exigir sutura imediata.

Alternativa A: CORRETA. Exame especular vaginal é a conduta mais apropriada, pois permite investigar lacerações cervicais ou vaginais, causa provável do sangramento em paciente com útero contraído e placenta íntegra. É um passo rápido, acessível e essencial no manejo da hemorragia pós-parto.

Alternativa B: INCORRETA. O coagulograma pode ser útil em casos de sangramento incoagulável ou suspeita de coagulopatia, mas não é o primeiro passo na abordagem. Deve ser solicitado posteriormente, se não houver causa identificada no exame físico.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é útil em casos de suspeita de hematomas retroplacentários, retenção de restos ovulares ou avaliação uterina pós-cesárea, mas não é indicada como abordagem inicial frente ao sangramento vaginal agudo com útero contraído.

Alternativa D: INCORRETA. A laparotomia exploradora é uma medida extrema, reservada para casos com sinais de hemoperitônio ou ruptura uterina, o que não é sugerido neste caso.

Resposta: Alternativa A