Dica do autor: Em crianças com síndrome nefrótica, há perda importante de proteínas na urina, incluindo imunoglobulinas e componentes do sistema complemento, além do uso de corticosteroide que reduz a resposta imune. O resultado é maior susceptibilidade a infecções, especialmente a peritonite bacteriana espontânea, causada por pneumococo e bacilos entéricos. Clinicamente, a tríade febre, piora do estado geral e dor abdominal em um pré-escolar nefropata deve acender o alerta: suspeita de peritonite. O pulo do gato é entender que, embora a punção de ascite confirme o diagnóstico (contagem de neutrófilos >250/mm3 e cultura), no quadro clínico sugestivo não se pode ficar esperando resultados laboratoriais — iniciar antibioticoterapia empírica endovenosa de amplo espectro (por exemplo, ceftriaxona/cefotaxima) e colher hemocultura e, se possível, líquido ascítico antes da droga quando isso não atrasar o tratamento. Não se começa imunossupressor adicional nem se reduz abruptamente os esteróides sem avaliar; nem se indica cirurgia sem sinais claros de abdome cirúrgico. Fique ligado: tratamento precoce diminui morbimortalidade.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar antibioticoterapia é a conduta imediata correta diante da suspeita de peritonite bacteriana espontânea em criança com síndrome nefrótica em uso de corticoide. A antibioticoterapia empírica endovenosa deve cobrir pneumococo e gram-negativos; cefotaxima/ceftriaxona são escolhas frequentes. Deve-se colher hemoculturas e, se possível, líquido ascítico para cultura antes da antibioticoterapia, desde que isso não atrase o início do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever ciclofosfamida não é indicado nesse contexto. Ciclofosfamida é um imunossupressor usado em formas corticodependentes ou corticoresistentes da síndrome nefrótica, jamais em situação de suspeita de infecção ativa — faria piorar a imunossupressão. Primeiro trata-se a infecção; medidas imunossupressoras ficam para quando a criança estiver estável e com indicação clara.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar paracentese diagnóstica é importante e deve ser feita para confirmar peritonite e orientar terapia, mas não é necessariamente a primeira ação se ela atrasar o início da antibioticoterapia. O ideal é coletar líquido ascítico para cultura antes da droga quando possível de forma rápida; porém, na prática e em urgência, não se deve postergar o antibiótico. Portanto, como conduta imediata a prioridade é iniciar antibiótico.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar laparotomia exploradora é desnecessário e até prejudicial na grande maioria dos casos de peritonite associada à síndrome nefrótica, que é uma peritonite bacteriana espontânea tratada clinicamente. A cirurgia fica reservada a situações com forte suspeita de abdome cirúrgico (perfuração, isquemia) documentada no exame e exames de imagem.

Alternativa E: INCORRETA. Reduzir dose de corticoide não é a conduta imediata. Suspender ou reduzir esteróide abruptamente pode precipitar retirada ou perda de controle da doença e insuficiência adrenal relativa; além disso, o foco inicial é controlar a infecção com antibiótico. A revisão da terapia imunossupressora pode ser feita depois da estabilização, caso indicado pelo quadro clínico.

Resposta: Alternativa A