Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hipertensão intracraniana aguda por obstrução do fluxo liquorífero na região da fossa posterior e das cisternas da base, com sinais de sofrimento do tronco (pontil) — pupilas puntiformes, rebaixamento do nível de consciência, vômitos e crises convulsivas. Nesses casos o objetivo imediato é controlar a PIC e descomprimir rapidamente o sistema ventricular para preservar tecido nervoso viável e evitar herniação. A derivação ventricular externa (DVE) permite drenagem contínua/contingente de líquor e monitorização direta da pressão intracraniana, sendo a medida de escolha emergencial quando há hidrocefalia obstrutiva aguda por hemorragia intraventricular ou compressão das cisternas. Procedimentos permanentes (como derivação ventriculoperitoneal) não são indicados em fase aguda por maior risco de obstrução e infecção e porque não permitem titulação imediata da drenagem. A craniectomia descompressiva tem papel em hipertensão intracraniana difusa de grande monta ou em lesões hemisféricas expansivas, mas em lesões pontinas/obstrutivas de base sua eficácia é limitada. A drenagem direta de hematoma pontino é, na prática, raramente factível emergencialmente devido à localização profundamente eloquente e ao risco de dano adicional.

Alternativa A: INCORRETA. A derivação ventriculoperitoneal (DVP) é uma solução definitiva para hidrocefalia crônica ou estabilizada, não uma técnica emergencial ideal. Na fase aguda, com risco de infecção ativa e sangue intraventricular, a DVP tem maior risco de obstrução e contaminação do espaço peritoneal; além disso, não permite monitorização direta e titulação rápida da pressão intracraniana como a DVE. Portanto, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Craniectomia descompressiva é útil em hipertensão intracraniana refratária por grande edema hemisférico ou em alguns casos de lesão expansiva supratentorial. No entanto, quando a causa é obstrução do 3.º e 4.º ventrículos com descompressão cisternal e hipertensão por hemorragia de base/ intraventricular, a craniectomia não resolve o acúmulo de líquor nem permite drenagem ventricular imediata. Para lesões pontinas centrais, craniectomia não é a medida de escolha emergencial.

Alternativa C: CORRETA. A derivação ventricular externa com monitorização da pressão intracraniana é a conduta de emergência apropriada. A DVE permite reduzir rapidamente a pressão intracraniana por drenagem de líquor, monitorizar a pressão em tempo real e, se necessário, administrar fibrinolíticos intraventriculares ou amostras para análise. É a medida que mais rapidamente pode preservar tecido nervoso e reverter sinais de herniação por hidrocefalia obstrutiva aguda.

Alternativa D: INCORRETA. A drenagem cirúrgica direta de um hematoma pontino raramente é viável emergencialmente: a ponte é uma estrutura altamente eloquente e o acesso cirúrgico apresenta risco altíssimo de déficit pior. Em alguns centros e cenários muito selecionados pode-se considerar técnicas mínimamente invasivas, mas não constituem conduta padrão emergencial para preservar tecido em contexto de hidrocefalia obstrutiva aguda.

Resposta: Alternativa C