Dica do autor: Em doenças definidoras de SIDA há duas formas de fechar o diagnóstico: o diagnóstico presuntivo — baseado em quadro clínico, imagem e resposta ao tratamento empírico — e o diagnóstico definitivo — que exige demonstração direta do agente por cultura, pesquisa antigênica em líquido estéril ou prova histopatológica. O pulo do gato é saber quais condições aceitam a presunção clínica e quais exigem comprovação laboratorial/histológica para serem consideradas evento definidor. Criptococose extrapulmonar (especialmente meningite criptocócica) exige identificação do Cryptococcus em líquido estéril (ex.: LCR) por cultura, teste de antígeno criptocócico ou visualização no preparo (India ink/histo) — ou seja, precisa de prova direta. Outras doenças do rol de eventos definidores podem ser aceitas de forma presuntiva quando o padrão clínico, imagem e resposta ao tratamento são característicos (ex.: toxoplasmose cerebral, candidíase esofágica) ou quando o diagnóstico pode ser feito por exame específico menos invasivo (ex.: retinite por CMV ao fundo de olho).

Alternativa A: CORRETA. Criptococose extrapulmonar requer diagnóstico definitivo. Na prática, para caracterizar evento definidor de SIDA deve-se comprovar o agente em local estéril ou por métodos específicos: cultura de LCR/fluido estéril positiva, antígeno criptocócico (CrAg) reativo no LCR/soro associando-se ao quadro neurológico, ou histologia demonstrando leveduras encapsuladas. Não se aceita apenas quadro clínico ou resposta empírica quando se trata de criptococose extrapulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. A candidíase esofágica costuma ser um diagnóstico que pode ser presumido clinicamente quando há odinofagia/disfagia e presença de candidíase orofaríngea, ou pela endoscopia com placas brancas típicas; a resposta rápida ao fluconazol também reforça o diagnóstico. Para fins de definição de SIDA, essa condição é aceita de forma presuntiva na maioria dos protocolos, não exigindo sempre prova histológica.

Alternativa C: INCORRETA. A toxoplasmose cerebral em pacientes HIV+ frequentemente é aceita como diagnóstico presuntivo: presença de lesões múltiplas nos lobos com imagem compatível (TC/RM), sorologia IgG positiva para Toxoplasma e melhora clínica/imagem após terapia empírica (pirimetamina+sulfadiazina ou alternativas) são suficientes sem biópsia na maioria dos casos. A biópsia cerebral é reservada para casos atípicos ou que não respondem.

Alternativa D: INCORRETA. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) — causada pelo vírus JC — pode ter diagnóstico presumptivo com quadro clínico compatível, imagem típica em RM e detecção de DNA do vírus JC no líquor por PCR. A biópsia cerebral é o padrão-ouro, mas raramente necessária; por isso não é obrigatório exigir diagnóstico definitivo para fins de classificação clínica em todos os casos.

Alternativa E: INCORRETA. A citomegalovirose tem apresentações diferentes: retinite por CMV pode ser diagnosticada clinicamente pelo oftalmologista (é um diagnóstico que muitas vezes é presumido pelo aspecto característico ao fundo de olho). Para doença por CMV em outros órgãos, habitualmente busca-se prova de doença invasiva (histologia/cultura ou detecção do agente em tecido), mas isso não muda o fato de que, na prática clínica e para definição de evento oportunista, alguns quadros clássicos (ex.: retinite) são aceitos sem biópsia. Portanto, essa alternativa não é a que melhor responde à pergunta.

Resposta: Alternativa A