Dica do autor: Sangramento vaginal após a menopausa é sinal de alerta e nunca pode ser tratado empiricamente sem excluir lesão endometrial. A tibolona tem ação estrogênica e progestagênica em tecidos diferentes e pode provocar sangramento por atrofia irregular, efeito endometrial direto ou presença de pólipos. No contexto pós‑menopausa, a espessura endometrial ao ultrassom transvaginal orienta a conduta: valores baixos (geralmente ≤ 4–5 mm) reduzem a probabilidade de carcinoma, mas espessuras maiores aumentam a suspeita. Além disso, o ultrassom pode não detectar lesões focais, como pólipos ou pequenos carcinomas, por isso, na presença de sangramento (mesmo com espessura intermediária) o exame diagnóstico definitivo é a avaliação histológica do endométrio. A histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro porque permite visualizar lesões focais e obter material representativo; quando houver impossibilidade técnica, a biópsia endometrial por Pipelle é alternativa, lembrando sua limitação para lesões focalizadas. Interromper, reduzir ou alterar a via da terapia hormonal pode fazer sentido depois de excluir doença endometrial, mas nunca substitui a investigação inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a dose de tibolona pode diminuir episódios de sangramento, mas é uma medida empírica e inadequada como primeira conduta diante de sangramento pós‑menopausa e endométrio com 9 mm. Antes de mexer na terapia hormonal, é obrigatório investigar a causa do sangramento para excluir hiperplasia ou câncer endometrial. Portanto, não se deve ajustar a dose sem avaliação histológica.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar para terapia oral combinada (estrogênio + progestagênio) não é a atitude inicial. A combinação pode controlar sangramentos funcionais em mulheres em uso de estrogênios, mas neste caso há sangramento pós‑menopausa com endométrio aumentado; sem descartar patologia endometrial, trocar o esquema é arriscado e pode atrasar diagnóstico de lesão neoplásica. A prioridade é diagnóstico, não tentativa terapêutica.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar para terapia transdérmica combinada também não resolve o problema diagnóstico. A via de administração pode influenciar perfil hemostático e risco trombótico, mas não elimina a necessidade de investigação histológica em sangramento pós‑menopausa com espessura endometrial de 9 mm. Assim como nas outras opções de ajuste, a mudança de via não substitui a histeroscopia/biopsia.

Alternativa D: CORRETA. Histeroscopia com biópsia endometrial é a conduta adequada. Permite visualização direta do canal e cavidade uterina, identificação e biópsia de pólipos, sinéquias, hiperplasias com áreas suspeitas ou lesões sugestivas de malignidade. Em mulheres com sangramento pós‑menopausa e espessura endometrial intermediária/alta (como 9 mm), é o exame diagnóstico mais sensato antes de qualquer alteração terapêutica. Se a biópsia confirmar lesão benigna, decide‑se o manejo conservador; se houver hiperplasia com atipia ou carcinoma, avança‑se para tratamento definitivo.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia é medida radical e não indicada de imediato. Só é justificável quando há confirmação histológica de neoplasia (por exemplo, carcinoma endometrial) ou em sangramentos refratários com avaliação completa que mostre lesão que exija tratamento cirúrgico. Fazer cirurgia sem diagnóstico é desnecessário e expõe a paciente a riscos evitáveis.

Resposta: Alternativa D