Dica do autor: Quando bate o cálculo recorrente em jovem e você tem uma hipercalcemia franca (11,9 mg/dl), o pulo do gato é pensar primeiro em causas metabólicas que expliquem tanto a litíase quanto o cálcio sérico elevado. A principal etiologia a ser investigada inicialmente é a hiperparatireoidismo primário, que eleva o cálcio sérico por aumento do PTH e leva a maior reabsorção óssea, maior reabsorção tubular de cálcio e aumento da excreção renal de cálcio, favorecendo formação de cálculos. A conduta lógica e rápida para distinguir hipercalcemia dependente de PTH (PTH normal/alto ou inapropriadamente normal na presença de cálcio elevado) da hipercalcemia PTH-independente (PTH suprimido) é dosar o PTH intacto concomitantemente ao cálcio total/ionizado — isso define a via diagnóstica subsequente. Se o PTH estiver elevado ou inapropriadamente normal, confirmamos hipercalcemia dependente de PTH (sugerindo hiperparatireoidismo primário) e aí sim seguimos para exames complementares: mensurar calciúria de 24 h ou fração de excreção de cálcio (para excluir hipocalciúria familiar), e, depois de confirmado, localizar adenoma/paratireoidectomia quando indicado. Se o PTH estiver suprimido, buscamos causas PTH-independentes (neoplasia com PTHrP, intoxicação por vitamina D, granulomatose, drogas etc.). Em resumo: antes de mandar urografia, cultura ou coletar urina de 24 h, meça o PTH — ele é o mapa que vai direcionar o resto.

Alternativa A: CORRETA. Dosar PTH é o primeiro passo. Com hipercalcemia documentada, o PTH intacto distingue hipercalcemia dependente de PTH (PTH normal/alto ou inapropriadamente normal) de hipercalcemia PTH-independente (PTH suprimido). É um exame rápido, decisivo e que evita exames desnecessários. Lembre-se de interpretar junto com o cálcio ionizado ou corrigir o cálcio total para albumina quando só houver cálcio total. Se o PTH estiver elevado, pensar em hiperparatireoidismo primário; se estiver suprimido, buscar outras causas (PTHrP, vitamina D, granulomatose, neoplasia).

Alternativa B: INCORRETA. Urografia excretora não é o exame inicial para elucidação da causa da hipercalcemia nem da litíase metabólica. Hoje em dia, com ultrassonografia e tomografia não contrastada de abdome (TC de vias urinárias) é que se avalia melhor os cálculos e a obstrução; urografia é exame antigo e não responde à pergunta etiológica metabólica. Além disso, antes de qualquer imagem invasiva ou contrastada deve-se definir a causa metabólica (PTH) para nortear a investigação e o manejo definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. Calciúria de 24 horas é útil — principalmente para diferenciar hiperparatireoidismo primário de hipocalciúria familiar (FHH) quando há hipercalcemia com PTH não suprimido — mas não é o primeiro exame. A prioridade é medir o PTH; só depois, se o PTH indicar hiperparatireoidismo, faz sentido coletar calciúria de 24 h ou calcular a fração de excreção de cálcio (FeCa). Na FHH a calciúria é baixa (FeCa <1% ou calciúria <100 mg/d), o que evita cirurgia de paratireoide desnecessária — por isso a calciúria é um exame complementar importante, mas posterior ao PTH.

Alternativa D: INCORRETA. Urocultura só tem sentido se houver suspeita de infecção urinária (febre, sintomas urinários, piúria ou risco de pielonefrite), o que não é o caso aqui. A presença de cálculos e hematúria microscópica isolada não obriga urocultura. A urocultura não esclarece a etiologia da hipercalcemia nem é passo diagnóstico inicial para litíase metabólica.

Resposta: Alternativa A