Dica do autor: O quadro descrito é clássico de gravidez ectópica complicada por rotura e hemorragia intraperitoneal. O pulo do gato é reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica (PA 80/50 mmHg, taquicardia, dor intensa e grande quantidade de líquido livre à TV) associados a beta‑hCG inconclusivo e útero vazio: isso não é hora de esperar ou tentar tratamento conservador. Antes de qualquer coisa vem o ABC — reposição volêmica rápida, acesso venoso calibroso, grupo sanguíneo e prova cruzada, analgesia e preparo para transfusão. Em pacientes instáveis com suspeita de hemoperitônio ativo, a conduta definitiva é cirúrgica imediata. Quando o paciente está estável, a via minimamente invasiva (laparoscopia) costuma ser a escolha; porém, na instabilidade ou grande perda sanguínea a laparotomia é a opção mais rápida e segura para controle da hemorragia e estabilização. Tratamentos médicos (metotrexato) e vigilância seriada só valem para ectópicas selecionadas, sem sinais de rotura, com estabilidade hemodinâmica e critérios bem definidos.

Alternativa A: INCORRETA. Internação para observação clínica seria aceitável apenas em pacientes estáveis, sem sinais de hemorragia ativa, com pequena quantidade de líquido e sem dor intensa. Aqui temos hipotensão franca (80/50), taquicardia e volumoso líquido livre, sinais que sugerem hemoperitônio e perda sanguínea significativa — ficar só observando é arriscado e pode levar à parada. Não é hora de “ver como evolui”.

Alternativa B: INCORRETA. Metotrexato é indicado em gravidez ectópica não complicada, paciente hemodinamicamente estável, sem evidência de rotura, com acesso ao seguimento e dentro dos critérios (ausência de batimento cardíaco embrionário, massa pequena, níveis de beta‑hCG não muito altos, entre outros). No cenário apresentado, há clara instabilidade e provável hemorragia intra‑abdominal: metotrexato é contraindicado e seria até perigoso por retardar o controle da fonte de sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir exames em 48 horas (expectativa/monitoramento) serve para casos estáveis em investigação quando há dúvida entre ectópica e gestação intrauterina no início, usando a zona discriminatória do beta‑hCG para interpretar a imagem. Aqui, a combinação de dor, sangramento, grande líquido livre e instabilidade hemodinâmica torna essa espera inaceitável — pode evoluir para choque e óbito. A prioridade é tratar, não diagnosticar com calma.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia é a conduta mais adequada neste momento. Na presença de instabilidade hemodinâmica e suspeita de hemoperitônio maciço, a via aberta permite controle rápido da hemorragia, avaliação direta das estruturas e decisão terapêutica (salpingectomia, salpingostomia ou outros procedimentos) com rapidez e segurança. Simultaneamente procede‑se à reanimação, transfusão e estabilização. Em resumo: paciente instável = cirurgia imediata; neste contexto, laparotomia é a escolha apropriada.

Resposta: Alternativa D