Dica do autor: O diabetes tipo 2 é uma doença progressiva: com o tempo há perda da função das células beta e, portanto, muitos pacientes que inicialmente controlavam glicemia com orais acabam precisando de insulina para atingir metas. Quando a hemoglobina glicada está persistentemente acima da meta (no caso, 8,5%) apesar de esquema dual com metformina + secretagogo, o caminho mais simples e seguro para melhorar o controle é iniciar uma insulina basal (cobertura noturna/baseline). A insulina NPH noturna é uma opção clássica e eficaz para reduzir glicemias de jejum e a HbA1c, especialmente em serviços com recursos limitados. O pulo do gato é manter a metformina, pois ela reduz a resistência, diminui a necessidade de insulina e limita ganho de peso; por outro lado, secretagogos orais de longa ação (ex.: glibenclamida) aumentam o risco de hipoglicemia quando combinados com insulina, então na prática muitos equipes descontinuam ou reduzem a sulfonilureia ao iniciar insulina. A titulação da NPH deve ser protocolizada (ajustes semanais conforme glicemias de jejum) e o acompanhamento educacional é essencial para evitar hipoglicemia noturna. Em resumo: inserir insulina basal, manter metformina, rever e em geral suspender a glibenclamida, é a estratégia eficiente e segura para esse caso.

Alternativa A: CORRETA. Adicionar insulina NPH noturna é a conduta mais apropriada para melhorar o controle quando HbA1c está em 8,5% com terapia oral. A intenção da alternativa é manter a terapia oral útil (principalmente metformina) e iniciar insulina basal para reduzir glicemia de jejum e HbA1c. Na prática, preserva‑se a metformina e costuma‑se suspender ou reduzir a sulfonilureia para diminuir risco de hipoglicemia, mas o conceito de iniciar insulina basal sem retirar imediatamente a metformina é o raciocínio correto. A NPH ao deitar ajuda na cobertura basal e é viável em atenção primária, com titulação baseada na glicemia de jejum.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender metformina não é recomendável ao iniciar insulina, porque a metformina reduz resistência insulínica, diminui dose de insulina necessária e limita ganho de peso. Insulina bifásica antes das refeições (pré‑prandial) é uma estratégia intensiva que exige múltiplas aplicações e monitorização capilar frequente; não é a primeira opção para um paciente que precisa apenas de melhor controle basal. Além disso, parar metformina prejudica o controle metabólico e não traz vantagem.

Alternativa C: INCORRETA. Acrescentar um inibidor de DPP‑4 (vildagliptina) pode ajudar pacientes com necessidade moderada de ajuste, mas com HbA1c de 8,5% em uso de metformina + sulfonilureia é improvável obter resposta suficiente apenas com esse acréscimo. Além disso, a combinação com sulfonilureias aumenta risco de hipoglicemia. Ou seja, não é a estratégia mais eficaz nem a mais rápida para reverter uma HbA1c tão elevada de forma segura.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender glibenclamida faz sentido por risco de hipoglicemia, mas substituir por clorpropamida é um retrocesso: clorpropamida é um secretagogo antigo, de ação prolongada e alto risco de hipoglicemia, pouco indicado atualmente. Acarbose tem efeito modesto sobre HbA1c e efeitos colaterais gastrintestinais; a combinação proposta é inadequada e menos eficaz que iniciar insulina basal mantendo metformina.

Resposta: Alternativa A