Dica do autor: Quando a pergunta descreve uma úlcera no terço distal da perna, na região do maléolo lateral, muito dolorosa e com tecido de granulação presente, o pulo do gato é lembrar do quadro clássico da úlcera hipertensiva (ulcera de Martorell). Trata‑se de uma úlcera isquêmica por arteriolosclerose relacionada à hipertensão crônica: há espessamento e fechamento das arteríolas dérmicas, levando a isquemia cutânea localizada. Clinicamente costuma afetar pacientes de meia‑idade a idosos, frequentemente negros, com história de hipertensão de longa data e comorbidades cardiovasculares (às vezes diabetes e dislipidemia), e é caracterizada por dor intensa, desproporcional ao aspecto local, bordas muitas vezes com necrose e, na base, tecido de granulação pode estar presente. Ou seja: o paciente dói muito, mas pode haver granulação — esse é um diferencial importante em relação a outras etiologias.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera isquêmica (arterial) ocorre por insuficiência arterial periférica e também causa dor, principalmente em repouso e ao elevar o membro; no entanto, o quadro arterial costuma apresentar sinais claros de isquemia: pele fria, palidez, pulsos distais diminuídos ou ausentes, claudicação prévia, pouca ou nenhuma granulação e necrose extensa. A localização típica pode envolver áreas distais, mas o aspecto geral difere: a dor decorre de fluxo arterial reduzido, e a úlcera tende a ter bordas bem demarcadas e fundo pálido ou necrótico, não o cenário de paciente hipertenso, negro, com dor muito intensa e granulação como principal achado.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera neurológica (neurogênica ou neuropática) — típica do diabetes — costuma ser indolor ou pouco dolorosa por perda sensorial, localizada em pontos de pressão (planta do pé, cabeças dos metatarsos, calcanhar), com bordas hiperceratósicas e freqüente infecção crônica. A presença de dor intensa descaracteriza a neuropática. Além disso, a localização no maléolo lateral não é a topografia típica de úlceras neuropáticas.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera venosa costuma aparecer na região do maléolo medial (região gaiter), é mais superficial, com exsudação, edema de membros, dermatite ocre e sinais de insuficiência venosa (varizes, veias calibradas, piora ao ficar em pé). A dor existe, mas muitas vezes é menor e relacionada ao edema; além disso, o padrão é menos agudo e não costuma ser “bastante dolorosa” de forma desproporcional ao aspecto, nem tipicamente no maléolo lateral. A presença de tecido de granulação pode ocorrer, mas o conjunto clínico da questão não casa com venosa.

Alternativa D: CORRETA. Hipertensiva. Bingo. A descrição bate com a úlcera de Martorell: paciente hipertensa, com comorbidades cardiovasculares, sexo e idade compatíveis, localização lateral/distal da perna e dor muito intensa apesar de haver granulação. A fisiopatologia envolve arteriolosclerose hipertensiva com isquemia cutânea focal; o reconhecimento é essencial porque o manejo difere — controle rigoroso da pressão arterial, analgesia apropriada e, em muitos casos, abordagem cirúrgica local ou microcirúrgica e tratamento da isquemia arteriolar. Ou seja, fique ligado: dor desproporcional + localização lateral/distal + hipertensão crônica = pensar em hipertensiva.

Alternativa E: INCORRETA. Mista (arteriovenosa) é diagnóstico quando coexistem sinais de insuficiência venosa e arterial — por exemplo, sinais de estase venosa com pulsos diminuídos, isquemia e edema. Apesar de poder explicar dor e aparência variável, a questão foca num quadro clássico de úlcera hipertensiva, sem sinais de insuficiência venosa (como eczema ocre, edema crônico) nem menção a pulsos ou claudicação que sustentassem componente arterial macrovascular. Portanto, a melhor resposta é hipertensiva.

Resposta: Alternativa D