Dica do autor: Quando você encontra um derrame pleural exudativo com amilase alta é hora de pensar além das causas infecciosas e tuberculose. As principais explicações para amilase pleural elevada são duas: contaminação por conteúdo digestivo (ruptura esofágica) — que contém amilase salivar — e fistula pancreática/pancreatite com passagem de enzimas pancreáticas para o espaço pleural. A história clínica manda: vômitos intensos, dor torácica súbita, enfisema subcutâneo e instalação rápida do quadro apontam para ruptura do esôfago (Boerhaave). No líquido pleural da ruptura esofágica costuma haver pH baixo, aspecto turvo/fetido se houve contaminação por conteúdo oral e amilase elevada, frequentemente na isoenzima salivar. O diagnóstico é confirmado por imagem (TC de tórax com contraste oral ou esofagograma contrastado) e a conduta é emergente — suporte hemodinâmico, antibiótico de amplo espectro e reparo cirúrgico ou endoscópico conforme situação. Fique ligado: pancreatite com fistula pancreática também eleva amilase, mas tem quadro abdominal predominante e história de pancreatite/álcool; a diferenciação pode ser feita pela isoenzima, clínica e exames de imagem.

Alternativa A: INCORRETA. Nefrose (síndrome nefrótica) gera tipicamente derrame pleural transudativo por hipoalbuminemia; não é exudativo e não costuma cursar com amilase pleural elevada. Se o líquido for exudativo com amilase alta, a nefrose não explica o achado — então descarte essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Ruptura do esôfago é uma causa clássica de derrame pleural exudativo com elevação da amilase. O mecanismo é a contaminação do espaço pleural por conteúdo esofágico/salivar (ricas em amilase salivar), com inflamação química e bacteriana subsequente. Clinicamente costuma haver história de esforço/vômito seguido de dor torácica intensa; o líquido pleural pode ter pH muito baixo e odor fétido. Por isso, diante dessa constelação — exsudato, amilase alta e exclusão de tuberculose — a principal suspeita é a ruptura esofágica.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar pode causar pequeno derrame pleural, geralmente exsudativo e unilateral, associado a dor pleurítica e infarto pulmonar. Contudo, não é característico ter amilase pleural elevada. Portanto, embolia pulmonar não explica a presença de amilase alta no líquido pleural.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções bacterianas (derrame parapneumônico/empiema) produzem exsudatos com muitos leucócitos, LDH alto e pH baixo, mas não costumam provocar aumento significativo da amilase pleural a menos que haja associação com perfuração esofágica ou outra comunicação com conteúdo digestivo. Sozinha, a infecção bacteriana não é a melhor explicação para amilase alta.

Alternativa E: INCORRETA. Pleurite reumatoide é causa de derrame exsudativo em doentes com artrite reumatoide e apresenta características específicas (glicose baixa, fator reumatoide no líquido), mas não cursa tipicamente com elevação da amilase pleural. Logo, não é a hipótese que explica um derrame exsudativo com amilase alta.

Resposta: Alternativa B