Dica do autor: Sangramento vaginal no 3º trimestre tem poucos diagnósticos que realmente fazem sentido: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI), vasa prévia, ruptura uterina e, menos frequentemente, ruptura de seio marginal. O pulo do gato para diferenciar à beira do leito é avaliar dor, aspecto do sangue, estado uterino e repercussão fetal/materna. Sangramento vermelho vivo, geralmente sem dor, em gestante multípara no 3º trimestre aponta fortemente para placenta prévia — a placenta está implantada parcial ou totalmente sobre o segmento uterino inferior e rompe vasos superficiais quando o colo começa a dilatar ou por tração uterina. Já o DPPNI costuma causar dor intensa, útero duro (hipertônico), sangue escuro e sofrimento fetal precoce. Vasa prévia costuma se manifestar com sofrimento fetal agudo e bradicardia após ruptura de membranas, pois a perda é fetal, não materna. Ruptura uterina é dramática: dor intensa, perda de tônus uterino e rápida piora fetal/materna. Ou seja, bater o olho e saber: sem dor + sangue vermelho vivo + investigado no 3º trimestre = placenta prévia até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) costuma apresentar quadro doloroso, útero hipertônico/doloroso e sangue escuro, frequentemente com sinais de sofrimento fetal e repercussão hemodinâmica materna. É mais comum que o sangramento seja contínuo e acompanhado de dor abdominal intensa; cardiotocografia costuma mostrar alterações. No enunciado há ausência de dor, útero normotenso e CTG preservado, o que afasta bastante DPPNI.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura de seio marginal refere-se à ruptura de um seio placentário marginal, podendo causar sangramento vaginal que é, em geral, de menor intensidade e frequentemente associado ao trabalho de parto ou manipulação cervical. Não é a causa clássica de episódios progressivos de sangramento vermelho vivo no 3º trimestre sem dor. Além disso, é uma entidade menos comum e raramente explica episódios repetidos e progressivos como descritos.

Alternativa C: INCORRETA. Vasa prévia ocorre quando vasos fetais não protegidos cruzam as membranas sobre o orifício cervical; a perda sanguínea é fetal e costuma causar bradicardia/agitação fetal aguda e morte fetal rápida após ruptura de membranas. O quadro típico é sangramento ao romper das membranas com sofrimento fetal grave, o que não aparece no caso (CTG está sem alterações e não há relato de ROM). Portanto, não é a hipótese principal aqui.

Alternativa D: CORRETA. Placenta prévia se apresenta classicamente com sangramento vermelho vivo, geralmente indolor, no 2º/3º trimestre, frequentemente recorrente e de intensidade variável. A paciente multípara é um fator de risco. Exame físico pode mostrar colo íntegro e CTG inicialmente normal, como no caso. A conduta inclui evitar toque vaginal até excluir placenta prévia por imagem (ultrassonografia), monitorização materno-fetal e plano para o parto conforme localização e gravidade do sangramento.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura uterina é uma emergência obstétrica com dor toral, perda súbita de tônus uterino, sinais hemodinâmicos maternos e sofrimento fetal marcado; frequentemente há história de cicatriz uterina. O enunciado descreve ausência de dor, útero normotenso e CTG sem sofrimento, portanto ruptura uterina é pouco compatível.

Resposta: Alternativa D