Dica do autor: Estamos diante de um quadro compatível com gestação ectópica: beta-hCG positivo, ausência de saco gestacional intrauterino na TVUS e imagem anexial associada a líquido livre. O manejo depende do estado hemodinâmico, do risco de ruptura e de critérios para tratamento clínico. O pulo do gato é lembrar que a presença de pequeno derrame livre não significa, por si só, ruptura iminente; o que manda são sinais clínicos (instabilidade, peritonite) e achados ecográficos de grande hemoperitônio. O tratamento medicamentoso com metotrexato tem indicações bem definidas: paciente estável, sem dado de ruptura, massa geralmente menor (cutoff prático entre 3–4 cm), ausência de atividade cardíaca embrionária, e níveis de beta-hCG preferencialmente baixos (melhor sucesso quando < 5.000 mUI/ml; taxas de falha aumentam com valores elevados). Valores de beta-hCG em torno de 15.000 mUI/ml e massa anexial de 5 cm são fatores que reduzem muito a chance de sucesso do metotrexato e aumentam o risco de ruptura. Nesses casos, a cirurgia é a conduta mais indicada: preferencialmente por via videolaparoscópica quando houver condições, reservando laparotomia para instabilidade hemodinâmica, hemoperitônio volumoso ou contraindicação técnica à videolaparoscopia. Na cirurgia, decide-se entre salpingostomia ou salpingectomia conforme preservação tubária e desejo reprodutivo, mas isso é ajuste intraoperatório.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a presença de líquido livre na cavidade impede abordagem por laparoscopia é equivocada. Pequena quantidade de líquido livre é compatível com ectopia não rota e não contraindica videolaparoscopia. A laparoscopia é a via de escolha em pacientes estáveis e com equipe e estrutura adequadas, mesmo na presença de algum líquido livre; a laparotomia fica reservada para instabilidade hemodinâmica, hemoperitônio volumoso ou impossibilidade técnica.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de metotrexato não é a melhor opção neste caso: beta-hCG de 15.000 mUI/ml e massa anexial de 5 cm são fatores de mau prognóstico para tratamento medicamentoso. Além disso, candidaturas ao MTX requerem ausência de sinais de ruptura, massa usualmente menor que ~3–4 cm e níveis de beta-hCG preferencialmente baixos; com HCG tão elevado a taxa de falha e risco de necessidade de cirurgia de resgate aumentam.

Alternativa C: INCORRETA. Conduta expectante só é aceitável em situações muito selecionadas: pacientes estáveis, assintomáticas, saco anexial muito pequeno ou apenas hematoma mínimo e níveis baixos de beta-hCG que estejam em queda ou abaixo de um limiar (tipicamente < 2.000 mUI/ml). Aqui o beta-hCG é alto (15.000) e há massa de 5 cm — não é caso para observação "de boa".

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que a única opção é laparotomia por imagem anexial > 3 cm é falso. O tamanho da massa por si só (embora relevante) não obriga laparotomia; laparoscopia continua sendo indicada em pacientes estáveis e é, aliás, a via preferencial. Laparotomia é indicada quando há instabilidade, sinais de hemorragia maciça ou limitações técnicas à via minimamente invasiva.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta é tratamento cirúrgico — videolaparoscopia quando possível, com conversão para laparotomia se necessário. Dado o beta-hCG elevado (15.000 mUI/ml) e massa de 5 cm, as chances de sucesso com metotrexato são baixas e o risco de ruptura justifica intervenção cirúrgica em paciente estável. A escolha entre salpingostomia e salpingectomia dependerá do aspecto tubário e da situação reprodutiva.

Resposta: Alternativa E