Dica do autor: Hematochezia (sangramento vivo nas fezes) costuma sugerir origem no trato gastrointestinal inferior, mas não é regra absoluta — sangue proveniente do TGI superior pode sair vivo quando o trânsito intestinal é muito rápido, especialmente em idosos ou em sangramentos volumosos. O pulo do gato é bater o olho na estabilidade hemodinâmica e na possibilidade de intervenção diagnóstica/terapêutica imediata. No paciente idoso com sangramento ativo e anuscopia negativa, a prioridade é excluir uma origem alta porque a endoscopia digestiva alta (EDA) é rápida, não depende de preparo intestinal e permite diagnóstico e tratamento endoscópico imediato (hemostasia, injeção, clips, termoagulização). A colonoscopia é o exame de escolha para investigação do sangramento digestivo baixo quando o paciente está estável e após preparo adequado do cólon; em sangramentos maciços sua acurácia fica prejudicada. A tomografia com angio (TC contrastada) e a arteriografia têm papel quando há sangramento ativo que não pode ser controlado endoscopicamente ou quando é necessária localização precisa para embolização; já a videolaparoscopia é procedimento invasivo reservado para casos selecionados ou falha das medidas menos invasivas. Em suma: enfrente primeiro o que você pode diagnosticar e tratar de pronto — e no contexto descrito, isso é a EDA.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia é o exame de escolha para avaliação do sangramento do trato gastrointestinal inferior quando o paciente está estável e o preparo intestinal pode ser feito, pois permite localizar lesões colônicas e tratar algumas delas. No entanto, em sangramento ativo e potencialmente volumoso, a visão pode ficar comprometida e o preparo demora; além disso, não exclui uma origem alta, que deve ser investigada primeiro em pacientes idosos ou com sinais de perda sanguínea significativa. Portanto não é o primeiro exame ideal nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia computadorizada com contraste (TC angiográfica) é útil para localizar sangramentos ativos quando a endoscopia não localiza a fonte ou quando há contraindicações à endoscopia, e é sensível para sangramentos de moderada a alta intensidade. Mas não é o exame inicial de escolha para um idoso com hematochezia e anuscopia negativa, porque a EDA é mais acessível, diagnóstica e terapêutica imediatamente. A TC fica reservada para quando a endoscopia não resolve ou quando é necessário planejamento de intervenção endovascular.

Alternativa C: CORRETA. Endoscopia digestiva alta deve ser o primeiro exame a ser solicitado neste caso. Em paciente idoso com sangramento vivo nas fezes e sem evidência anorretal de sangramento, há necessidade de excluir hemorragia de origem alta, pois sangramentos duodenais/gástricos volumosos podem se apresentar como hematochezia. A EDA não requer preparo intestinal, é de rápida realização e permite intervenções hemostáticas imediatas, o que justifica sua prioridade antes de investigações que dependem de preparo ou de sangramento ativo detectável por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Videolaparoscopia diagnóstica é um procedimento cirúrgico invasivo, com indicação limitada quando exames menos invasivos falharam em localizar a fonte do sangramento ou quando há suspeita de lesão intrabdominal que precise intervenção imediata. Não é indicado como primeiro exame diagnóstico em um paciente hemodinamicamente relativamente estável com hematochezia.

Alternativa E: INCORRETA. Arteriografia (mesentérica) é indicada para diagnóstico e tratamento (embolização) em sangramentos ativos que não foram controlados por endoscopia ou quando a TC angiográfica demonstrou sangramento ativo passível de embolização. É invasiva, exige sangramento em ritmo suficiente para ser detectado e não é o primeiro passo diagnóstico nesse cenário clínico.

Resposta: Alternativa C