Dica do autor: O quadro descreve uma cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia, acidose metabólica com ânion gap aumentado e beta‑hidroxibutirato positivo. No manejo da CAD, o pulo do gato é priorizar suporte hemodinâmico e correção das alterações eletrolíticas antes de partir para a insulinização agressiva. Apesar da potássio sérico poder estar normal ou elevado na chegada, o estoque corporal de potássio está tipicamente depletado; a insulina promove transporte de potássio para o interior das células e pode precipitar hipocalemia grave com arritmias. Portanto, fique ligado: se o potássio sérico for 3,3–3,5 mEq/L). Bicarbonato só é indicado em situações raras (pH <6,9 ou risco imediato de complicações hemodinâmicas por acidose extrema). Fluido inicial é sempre solução isotônica; só se pensa em soluções hipotônicas ou em introduzir glicose quando a glicemia cair para valores ao redor de 200 mg/dL e houver necessidade de continuar infusionando insulina para corrigir a cetose. Hemodiálise é excepcional, reservado a falência renal aguda refratária ou complicações específicas.

Alternativa A: CORRETA. Com potássio sérico de 3,2 mEq/L há risco iminente de hipocalemia clínica e arritmias ao iniciar insulina. A conduta correta é repor potássio antes de iniciar a insulinoterapia intravenosa. Em prática, administrar cloreto de potássio pela via IV na velocidade e dosagem adequadas ao peso (e à gravidade), monitorizando ritmo e potássio sérico; só iniciar insulinização contínua quando K >3,3 mEq/L (alguns protocolos exigem >3,5 mEq/L).

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato não é indicado rotineiramente em CAD com pH = 7,21. A sua utilização é rara e restrita a acidose muito grave (pH <6,9) ou situações específicas. Além disso, bicarbonato pode agravar a hipocalemia e reduzir a liberação de oxigênio tecidual, piorando o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar insulina IV é fundamental para tratar CAD, mas não pode ser feito imediatamente quando o K sérico está baixo (3,2 mEq/L). A insulina desloca potássio para o interior das células e pode causar hipocalemia severa e arritmias. Portanto, segurar a insulina até correção do potássio é mandatório.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar a hidratação inicial para NaCl a 0,45% não é apropriado neste momento. O tratamento inicial deve usar solução isotônica (NaCl 0,9%) para restaurar volume intravascular. Soluções hipotônicas só são consideradas mais tarde, se necessário, e com cautela; além disso, com glicemia elevada e risco de desidratação intracelular, a solução isotônica é a escolha inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Hemodiálise não é indicada como etapa imediata no tratamento da CAD típica, salvo complicações como insuficiência renal aguda refratária, hiperpotassemia severa não responsiva ou intoxicações concomitantes. Neste caso, a prioridade é correção volêmica, reposição de potássio e insulinização quando segura.

Resposta: Alternativa A