Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho nos critérios para terapias adicionais em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: quando o paciente permanece sintomático, com FE ≤35%, em ritmo sinusal e frequência cardíaca elevada apesar de terapia otimizada com IECA/BR, betabloqueador e antagonista de aldosterona, a adição de ivabradina é a próxima jogada lógica. Ivabradina age bloqueando o corrente If do nó sinusal, reduzindo exclusivamente a frequência cardíaca sem depressão inotrópica ou queda significativa da pressão arterial — útil em paciente normotenso. Ressincronização cardíaca é uma terapia poderosa, mas tem indicação bem definida: QRS largo com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo e duração significativa (especialmente ≥150 ms) e persistência de sintomas apesar de terapia otimizada. Bloqueio de ramo direito isolado não é considerado uma boa preditora de resposta à ressincronização. Já a combinação hidralazina + nitrato é reservada para situações específicas (intolerância a IECA/BRA ou em determinados subgrupos étnicos) — não é passo rotineiro quando o paciente tolera e está em IECA. No fim das contas, com FC em 88 bpm em ritmo sinusal e terapia otimizada, ivabradina é a escolha correta para reduzir sintomas e hospitalizações.

Alternativa A: CORRETA. Preenche os critérios clássicos: paciente com IC crônica sintomática, FE 28% (≤35%), em ritmo sinusal com FC elevada (88 bpm) e em uso de betabloqueador em doses otimizadas. A ivabradina reduz a frequência cardíaca sem reduzir contratilidade ou pressão arterial de forma relevante, diminuindo sintomas e internações por IC na população adequada. É o acréscimo lógico e indicado neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Acrescentar apresolina (hidralazina) e mononitrato e trocar captopril por losartana não é a melhor conduta aqui. Hidralazina + nitrato é uma estratégia reservada quando o paciente é intolerante a inibidor da enzima ou bloqueador de receptor, ou em subgrupos específicos; não substitui a estratégia de otimizar betabloqueador e adicionar ivabradina quando indicada. Trocar IECA por BRA sem razão (paciente tolera captopril) não traz benefício adicional. Ou seja, essa combinação não é a primeira linha neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Ivabradina pode ser acrescentada, mas indicar ressincronização cardíaca concomitantemente não é justificável apenas com a informação dada. Ressincronização tem indicação mais precisa — especialmente em presença de bloqueio de ramo esquerdo com QRS largo — e bloqueio de ramo direito completo, por si só, não é preditor de resposta. Sem dados de duração do QRS e sem morfologia favorável (LBBB), não se deve partir direto para CRT.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar ressincronização cardíaca isoladamente é inadequado aqui. Paciente tem BRD completo (não LBBB) e não há informação sobre duração do QRS que apoiasse CRT. Além disso, antes de CRT, é preferível otimizar terapia farmacológica e considerar ivabradina se critérios forem atendidos. Portanto, não é a melhor opção imediata.

Resposta: Alternativa A