Dica do autor: Quando a criança apresenta sangue nas fezes nos primeiros meses de vida sem outro sinal de gravidade, o maior suspeito é a alergia à proteína do leite de vaca (APLV). O pulo do gato é entender que o manejo inicial é dietético: eliminar a proteína de origem bovina e observar resposta clínica. Em lactentes que não recebem aleitamento materno (ou quando o aleitamento materno está contraindicado), a fórmula substituta deve garantir nutrição adequada e ao mesmo tempo minimizar a exposição a proteínas intactas que desencadeiam a reação. A primeira escolha costuma ser fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas, que quebram as cadeias peptídicas a ponto de reduzir a imunogenicidade, permitindo alta taxa de melhora clínica. Fórmulas com proteína de soja podem ter utilidade em situações específicas, porém têm maior risco de reatividade cruzada em lactentes pequenos e não são ideais como primeira linha em casos com sangue nas fezes. Fórmulas sem lactose não tratam a causa imunológica (APLV) e só são indicadas se houver intolerância secundária à lactose. Fórmulas isentas de ferro são equivocadas: ferro é nutriente essencial e a suplementação por via da fórmula é importante no lactente.

Alternativa A: INCORRETA. Tirar apenas a lactose não resolve a alergia às proteínas do leite de vaca. A intolerância à lactose e a APLV são entidades distintas: a primeira envolve déficit enzimático, a segunda resposta imunológica às proteínas. Em lactentes com sangue nas fezes por APLV, uma fórmula simplesmente sem lactose não elimina as proteínas alergênicas e, portanto, não tende a melhorar o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Fórmulas à base de proteína de soja podem ser opção em alguns contextos (crianças maiores de 6 meses ou quando há recusa/insucesso com fórmula hidrolisada), mas não são recomendadas como primeira escolha em lactentes muito pequenos com manifestações mais suspeitas de APLV como sangramento intestinal. Além disso, existe risco de reatividade cruzada entre proteína do leite de vaca e soja em uma parcela dos lactentes, o que pode perpetuar os sintomas.

Alternativa C: INCORRETA. Fórmulas isentas de ferro são inadequadas no lactente, salvo indicação muito específica e temporária. O ferro é essencial para prevenir anemia e para o desenvolvimento neurocognitivo; a maioria das fórmulas infantis (inclusive as hidrolisadas) contém ferro adicionado. Retirar o ferro não trata a causa do sangramento e introduz risco nutricional.

Alternativa D: CORRETA. Fórmulas extensamente hidrolisadas são a escolha adequada como teste terapêutico em lactentes com suspeita de APLV e sinais como fezes com raias de sangue, especialmente quando o leite materno não está sendo ofertado. Essas fórmulas têm os peptídeos suficientemente fracionados para reduzir a reatividade imunológica, resultando em boa taxa de resolução dos sintomas em poucos dias a semanas. Caso não haja melhora ou se a apresentação for grave (choque, perda de peso importante, vômitos persistentes), a próxima etapa é considerar fórmula à base de aminoácidos (elementar).

Resposta: Alternativa D