Dica do autor: Quando você vê um paciente com quadro de abdome agudo, sinais de instabilidade hemodinâmica e, ao mesmo tempo, múltiplas lesões cutâneas eruptivas semelhantes a xantomas, o pulo do gato é lembrar da hipertrigliceridemia grave como causa desencadeante de pancreatite aguda. Xantomas eruptivos são pápulas amarelas, pruriginosas, mais comuns em superfícies de extensão e nádegas, e representam deposição de triglicerídeos em macrófagos da derme associada à hiperquilomicronemia ou hipertrigliceridemia severa. Quando os níveis de triglicerídeos ultrapassam a casa dos milhares (frequentemente >1.000 mg/dL), há maior risco de pancreatite por mecanismos relacionados à lise de quilomícrons e liberação de ácidos graxos livres, que causam lesão endotelial e inflamação pancreática. Clinicamente, além da dor abdominal intensa, pode haver distensão, íleo associado, náuseas/vômitos e sinais sistêmicos (taquicardia, taquipneia, hipotensão) por SIRS ou choque. Atenção: a amilase pode estar falsamente normal em hipertrigliceridemia intensa (soro lipêmico), por isso a suspeita clínica e a dosagem de triglicerídeos (e lipase) são cruciais. No atendimento inicial, garanta ressuscitação volêmica, controle da dor, correção de distúrbios metabólicos e considere medidas rápidas para reduzir triglicerídeos extremos (insulina com glicose, heparina em uso restrito, ou plasmaférese em casos refratários/gravíssimos), além do tratamento específico da pancreatite conforme gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera péptica perfurada provoca dor abdominal súbita e intensa com peritonite franca (abdome em tábua, defesa e rigidez), pneumoperitônio em exame de imagem e geralmente não cursa com múltiplos xantomas eruptivos cutâneos. A síndrome de Zollinger–Ellison leva a excesso de ácido e úlceras refratárias, mas não há associação direta com depósitos lipídicos na pele; além disso, o padrão hemodinâmico e a distensão abdominal isolada sem sinais radiológicos de perfuração tornam essa alternativa pouco compatível com o cenário descrito.

Alternativa B: CORRETA. Pancreatite aguda por hipertrigliceridemia é a explicação que casa com as lesões de xantoma eruptivo (marcador de triglicerídeos muito altos) e com o quadro clínico de abdome agudo com distensão, íleo reflexo e sinais de SIRS/hipotensão. Lembre-se: a presença de soro lipêmico, triglicerídeos >1.000 mg/dL e quadro compatível clinicamente fortalece o diagnóstico. O manejo inicial é suporte hemodinâmico e terapias que reduzam rapidamente os triglicerídeos quando necessário; por isso, bater o olho nas lesões de pele pode direcionar o time para pedir triglicerídeos e agir cedo.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto enteromesentérico por vasculite ou êmbolo causa dor abdominal desproporcional ao exame, frequentemente com náuseas, vômitos e possibilidade de sangue nas fezes; sinais de peritonite aparecem quando há necrose intestinal estabelecida. Algumas vasculites dão lesões cutâneas, mas são geralmente púrpuras palpáveis e ischemia digital, não xantomas eruptivos. Além disso, o perfil laboratorial e a presença de soro extremamente lipêmico apontam mais para dislipidemia complexa do que para fenômeno tromboembólico/vasculítico.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistite alitiásica enfisematosa é uma forma grave de colecistite causada por germes produtores de gás, mais comum em pacientes diabéticos e idosos, com dor focada em hipocôndrio direito, febre e risco de sepse; não há associação com xantomas eruptivos. O padrão de distensão abdominal generalizada, íleo e o achado cutâneo tornam esse diagnóstico menos provável neste contexto.

Resposta: Alternativa B