Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que, quando um paciente chega com pressão persistentemente alta apesar de uso regular de um anti-hipertensivo, a conduta não é sair trocando de classe sem lógica: primeiro a gente pensa em adesão, técnica da medida e causas secundárias; depois em intensificar a estratégia combinando classes complementares. Em pessoas de cor negra, os bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA) tendem a ter menor efeito como monoterapia do que diuréticos tiazídicos ou bloqueadores dos canais de cálcio. Portanto, quando há falha terapêutica em monoterapia, a escolha racional é associar um segundo fármaco de classe diferente e comprovadamente eficaz nessa população, preferindo diurético tiazídico (ou tiazídico‑like, como clortalidona/indapamida) ou um bloqueador de canal de cálcio, sempre monitorando eletrólitos, função renal e orientando mudanças no estilo de vida. Evite a combinação dupla de bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (IECA + BRA) e não rotule como hipertensão resistente antes de ter otimizado esquema e excluído causas e não adesão.

Alternativa A: INCORRETA. A MAPA (monitorização ambulatorial de pressão) é ótima quando suspeitamos de efeito do jaleco branco ou quando há discrepância entre as medidas ambulatoriais e as do consultório. No caso, as medidas domiciliares já eram elevadas e semelhantes à do consultório, então não se trata de efeito jaleco e MAPA não é o próximo passo mais útil — o paciente precisa de ajuste terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do IECA é uma opção possível em alguns cenários, mas não é a atitude de primeira linha aqui: o captopril em esquema fracionado já pode estar em dose eficaz e, além disso, em pacientes negros o ganho adicional ao escalar apenas o IECA costuma ser limitado. A estratégia mais eficaz é associar uma segunda classe, preferencialmente tiazídico ou CCB, antes de simplesmente aumentar dose do mesmo fármaco.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão resistente é definida como pressão acima da meta apesar do uso de três antihipertensivos de classes diferentes, um dos quais um diurético, todos em doses otimizadas, ou quando se necessita de quatro fármacos. Aqui o paciente faz apenas monoterapia mal controlada; portanto ainda não se enquadra como resistente. Antes de investigar resistência, optimize a terapêutica e verifique adesão, técnica de medição e causas secundárias quando houver sinal clínico.

Alternativa D: CORRETA. Associar um diurético tiazídico ao esquema é a conduta mais adequada. Em pacientes negros e em muitos casos de falha de monoterapia, a associação IECA + diurético tiazídico (ou tiazídico‑like, como clortalidona ou indapamida) é eficaz para reduzir a pressão. Diuréticos tiazídicos têm ação comprovada na redução de eventos cardiovasculares e, na prática, clortalidona 12,5–25 mg ou indapamida são preferíveis por maior meia‑vida, mas hidroclorotiazida também é usada. Lembre de monitorar sódio, potássio, função renal, ácido úrico e glicemia após ajuste.

Alternativa E: INCORRETA. Associar um antagonista do receptor de angiotensina II (BRA) a um IECA não é recomendado: a combinação aumenta risco de hipotensão, insuficiência renal e hipercalemia sem benefício adicional claro na redução de eventos. Portanto, não se deve juntar BRA com IECA para intensificar therapy.

Resposta: Alternativa D