Dica do autor: Sangramento vaginal na pós‑menopausa é sinal de alerta: a prioridade é excluir neoplasia endometrial. O pulo do gato é entender que, mesmo com fatores que sugerem miomatose ou alterações cervicais, o primeiro passo diagnóstico em sangramento pós‑menopausa é a avaliação do endométrio. Isso inclui história dirigida, exame físico, ultrassonografia transvaginal para medir a espessura endometrial e, sobretudo, obtenção de amostra do endométrio para análise histopatológica quando há sangramento ativo ou espessura endometrial aumentada. Bater o olho e saber: toda paciente com sangramento pós‑menopausa merece investigação etiológica antes de qualquer terapia hormonal ou cirúrgica definitiva. Intervenções como DIU levonorgestrel, hormonioterapia combinada ou histerectomia só entram depois de confirmar a causa e discutir risco/benefício; conização é dirigida a lesão cervical comprovada e não substitui a biópsia endometrial.

Alternativa A: CORRETA. Realizar biópsia endometrial é a conduta mais indicada diante de sangramento pós‑menopausa persistente. A biópsia permite diagnosticar hiperplasia atípica, carcinoma endometrial e pólipos, além de descartar atrofia uterina. Mesmo com história de miomas e útero aumentado, a prioridade é amostrar o endométrio: miomas podem causar aumento uterino, mas tumor endometrial precisa ser excluído. A CVU/ultrassom pode ajudar (espessura endometrial), mas a biópsia traz o diagnóstico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Conização cervical é indicada quando há suspeita ou confirmação de lesão cervical intraepitelial ou carcinoma microinvasivo do colo com indicação de tratamento conservador. Não é exame diagnóstico primário para sangramento pós‑menopausa sem alterações citológicas ou lesões evidentes no colo. Fazer conização sem investigar o endométrio seria trocar uma investigação por outra inadequada ao quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia total abdominal é tratamento definitivo em algumas situações (ex.: tumor uterino confirmado, miomatose sintomática refratária, hiperplasia atípica em certas decisões terapêuticas), mas é uma medida invasiva que não pode ser adotada como primeira conduta diagnóstica. Antes de indicar histerectomia, é imprescindível confirmação histológica da lesão, avaliação de risco cirúrgico e discussão com a paciente sobre opções menos agressivas.

Alternativa D: INCORRETA. Inserir DIU contendo progesterona (SIU‑LNG) é estratégia eficaz para sangramento uterino anormal em mulheres em idade reprodutiva ou para terapias conservadoras de hiperplasia sem atipia, mas não é conduta inicial em sangramento pós‑menopausa sem diagnóstico. Além disso, a colocação de SIU em útero aumentado por miomatose pode ser tecnicamente dificultada e não resolve a necessidade de afastar neoplasia endometrial.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever terapia hormonal combinada (estrogênio + progesterona) em paciente com sangramento pós‑menopausa é inadequado antes de excluir causas orgânicas. A reposição hormonal pode mascarar sinais e até aumentar risco em situações específicas; portanto, só deve ser considerada após investigação completa e quando indicada por sintomas vasomotores e sem contraindicações após avaliação.

Resposta: Alternativa A