Dica do autor: A crise generalizada tônico-clônica (o famoso "grande mal") é fruto de uma descarga elétrica bilateral e síncrona no córtex cerebral, envolvendo desde o início ambos os hemisférios. Clinicamente tem fases bem reconhecíveis: uma fase tônica inicial com rigidez generalizada, perda abrupta do nível de consciência e suspensão da respiração voluntária (por isso o paciente pode ficar cianótico), seguida da fase clônica com abalos rítmicos e generalizados. O chamado "grito ictal" ocorre no início, quando o ar é expelido com força pelas cordas vocais durante a fase tônica; mordedura da língua, relaxamento dos esfíncteres e confusão ou sonolência no período pós-ictal também são achados possíveis. O pulo do gato na prática é saber que muitos sinais são consequências fisiológicas da descarga generalizada e da alteração da respiração — mas nem todo sintoma observado na emergência é frequente: alguns aparecem ocasionalmente, outros são raros e mirar nisso ajuda a diferenciar crise epiléptica de outras causas de perda de consciência.

Alternativa A: INCORRETA. A perda brusca da consciência é uma marca registrada das crises tônico-clônicas generalizadas, porque toda a atividade cortical normal é interrompida pela descarga síncrona. Bater o olho e saber: se o paciente estava acordado antes, cai de forma abrupta e sem pródromos longos — é esperado.

Alternativa B: INCORRETA. A alta vocalização (o “grito ictal”) é comum e explicável pela expulsão forçada de ar durante a fase tônica, que faz vibrar as cordas vocais. Ou seja, não é um achado esquisito — é bem típico e ajuda a reconhecer que aquela perda de consciência foi mesmo uma crise generalizada.

Alternativa C: INCORRETA. Os abalos musculares sincrônicos bilaterais correspondem à fase clônica da crise tônico-clônica; são simétricos e generalizados porque a descarga elétrica atinge os dois hemisférios ao mesmo tempo. Isso é justamente o que diferencia essas crises de crises focais com generalização secundária — aí os movimentos podem começar assimétricos.

Alternativa D: CORRETA. A incontinência urinária pode ocorrer por relaxamento dos esfíncteres durante a crise, mas a ideia de "frequentes incontinências urinária e fecal" é equivocada. A perda fecal é rara; a urinária acontece ocasionalmente, não com tanta frequência quanto a alternativa sugere. Portanto essa afirmação é a exceção correta na questão.

Resposta: Alternativa D