Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho nas características clínicas clássicas de uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda: instalação rápida (dias a semanas) de fraqueza simétrica, ascendente, arreflexia global e comprometimento autonômico com insuficiência respiratória. Em pacientes com HIV, essa apresentação pode aparecer tanto como manifestação direta da infecção quanto como fenômeno relacionado à recuperação imunológica após início ou troca de TARV — a chamada síndrome de reconstituição imune pode precipitar respostas inflamatórias, inclusive neuropatias autoimunes. Na prática, o diagnóstico diferencial exige pensar em: mielopatia crônica pelo HIV (que geralmente é lenta e com sinais de neurônio motor superior), polirradiculopatia por CMV (mais comum em pacientes com imunossupressão profunda, frequentemente com dor radicular intensa e predomínio de envolvimento lombo‑sacral) e lesões focais do SNC como linfoma (que causam déficits focais, sinais de via piramidal e alterações de imagem). O raciocínio clínico rápido — fraqueza flácida, abolição dos reflexos e comprometimento ventilatório após melhora imunológica rápida — favorece Guillain‑Barré. Investigações complementares que confirmariam são líquor com dissociação albumino‑citológica, eletroneuromiografia com padrão desmielinizante (ou axonal em variantes) e, clinicamente, boa resposta a imunoglobulina IV ou plasmaférese quando instituído precocemente.

Alternativa A: INCORRETA. A mielopatia associada ao HIV costuma ser uma condição subaguda a crônica, com predomínio de sinais de neurônio motor superior (espasticidade, hiperreflexia, sinal de Babinski), marcha espástica e comprometimento das colunas posteriores em alguns casos. Não é tipicamente uma síndrome de instalação em dias com arreflexia global, tetraplegia flácida e insuficiência respiratória aguda. Ou seja, o quadro descrito não bate com a fisiopatologia e a evolução clássica da mielopatia por HIV.

Alternativa B: INCORRETA. A polineuropatia/ polirradiculopatia por citomegalovírus ocorre em pacientes com imunossupressão profunda e geralmente se manifesta como uma radiculopatia lombo‑sacral com dor radicular intensa, paraparesia flácida e perda sensitiva nas raízes afetadas; pode evoluir para síndrome da cauda equina. É mais comum antes da recuperação imunológica e, no líquor, costuma haver pleocitose e detecção de DNA do CMV. A evolução rápida para tetraplegia generalizada e insuficiência respiratória é atípica para CMV, além de a história de melhora imunológica rápida apontar mais para um processo autoimune como GBS.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome de Guillain‑Barré é justamente a síndrome que casa com os achados: fraqueza aguda/ subaguda, simétrica, tipicamente ascendente, abolição dos reflexos profundos, disautonomia (retenção urinária, instabilidade hemodinâmica) e risco de insuficiência respiratória. Em paciente com HIV que apresentou rápida reconstituição imunológica, a ocorrência de uma neuropatia inflamatória aguda por mecanismo autoimune é bem plausível. Achados esperados que confirmariam o diagnóstico incluem dissociação albumino‑citológica no líquor e alterações desmielinizantes na eletroneuromiografia. Tratamento urgente: imunoglobulina IV ou plasmaférese.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma primário do sistema nervoso central costuma apresentar déficit neurológico focal, alteração do nível de consciência, sinais compatíveis com lesões focais e imagens cerebrais que mostram massa(s) com realce. Não é uma causa de paralisia flácida, simétrica e ascendente com arreflexia generalizada e insuficiência respiratória aguda. Portanto, não se encaixa no quadro descrito.

Resposta: Alternativa C