Dica do autor: Quando bater o olho em uma TC de crânio com imagem nodular, área de realce anelar pelo contraste, edema extenso ao redor e apagamento de sulcos, o primeiro pensamento deve ser uma lesão expansiva com componente de necrose e importante efeito de massa. Em idosos, tumores metastáticos são extremamente prováveis, pois tipicamente se localizam na região da junção córtico-subcortical, produzem grande edema vasogênico e realce em anel quando há necrose central. O pulo do gato é diferenciar esse padrão de abscesso, hematoma crônico ou infarto — para isso avaliamos a morfologia (lesão nodular bem delimitada vs coleção em semiluar), a topografia (junção córtico-subcortical favorece metástase), o padrão do realce (anel irregular e espesso em tumor; anel fino e regular no abscesso) e sinais auxiliares (restrição à difusão no abscesso, aspecto em forma de crescente no subdural, padrão triangular no infarto). Clínico também ajuda: história de neoplasia conhecida, idade avançada e crise convulsiva aumentam a probabilidade de metástase.

Alternativa A: CORRETA. Metástase é a explicação mais compatível com a imagem descrita. Lesões metastáticas, especialmente em pacientes idosos, costumam ser nodulares na junção córtico-subcortical, associadas a importante edema vasogênico e podem apresentar realce anelar quando há necrose central. A apresentação com crise convulsiva também é comum. Apesar de metastases frequentemente serem múltiplas, uma lesão única não as exclui, sobretudo em pacientes sem investigação prévia. O conjunto topografia + edema perilesional + realce anelar casa bem com metástase.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma subdural agudo ou subagudo costuma ter morfologia em crescente que acompanha a convexidade do hemisfério e se espalha em superfície subdural, não formando um nódulo focal com realce anelar. Hematomas crônicos podem ser isodensos e às vezes ter septações, mas não costumam impregnar em anel pelo contraste dessa maneira nem produzir um edema perilesional tão focal e volumoso como uma lesão tumoral.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto embólico normalmente gera uma área de hipodensidade em distribuição vascular (frequentemente em forma de cunha ou cortical), com perda de diferenciação córtico-subcortical; o realce pelo contraste não aparece como um anel nodular típico e o edema citotóxico predomina nos estágios iniciais. Além disso, o quadro clínico de crise convulsiva isolada em idoso não é o padrão mais comum de um grande infarto embólico que levaria a este aspecto na TC.

Alternativa D: INCORRETA. Hidrocefalia normobárica (normal pressure hydrocephalus) manifesta-se por ventriculomegalia desproporcional, com alargamento dos ventrículos, sem massa focal, e quadro clínico característico (tríade de marcha instável, incontinência e demência). Não causa lesão nodular com realce anelar, edema perilesional focal e apagamento de sulcos localizados.

Resposta: Alternativa A