Dica do autor: O pulo do gato na investigação laboratorial da deficiência de ferro é entender a sequência biológica: primeiro se esvaziam os depósitos de ferro (ferritina baixa), depois aparecem alterações funcionais (queda do ferro sérico e da saturação de transferrina, aumento da capacidade total de ligação do ferro) e, por fim, as alterações morfológicas na hemoglobina (anemia microcítica e aumento do RDW). A ferritina é a melhor medida dos estoques de ferro quando não há inflamação — é o marcador mais sensível para detectar depleção dos depósitos. Em presença de processo inflamatório agudo ou crônico, a ferritina pode estar falsamente normal ou elevada (é reagente de fase aguda), e aí o sTfR (receptor solúvel de transferrina) e a zincoprotoporfirina podem ajudar — o sTfR tende a aumentar na deficiência de ferro, enquanto a zincoprotoporfirina também aumenta porque o zinco entra no lugar do ferro na síntese da protoporfirina. O hematócrito/VCM costuma cair (microcitose) e o RDW aumenta por anisocitose, à medida que surgem células de tamanhos diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. Aumento do volume corpuscular médio. Na deficiência de ferro clássica o VCM tende a diminuir (microcitose). No início da deficiência o hemograma pode ser normocítico, mas não é esperado aumento do VCM — aumento do VCM sugere causas macrocíticas (B12/folato, álcool, alguns medicamentos), não deficiência de ferro.

Alternativa B: CORRETA. Diminuição da ferritina. A ferritina plasmática reflete os estoques de ferro; valores baixos confirmam depleção dos depósitos e são o marcador laboratorial mais usado para diagnosticar deficiência de ferro na ausência de inflamação. Por isso, quando o raciocínio clínico é a deficiência de ferro, ferritina baixa é o achado-chave.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuição dos receptores de transferrina. Pelo contrário: na deficiência de ferro há aumento da expressão do receptor de transferrina nas células eritroides e aumento do receptor solúvel de transferrina no plasma. Logo, uma diminuição desses receptores não apoia diagnóstico de deficiência de ferro.

Alternativa D: INCORRETA. Diminuição da zincoprotoporfirina. A zincoprotoporfirina (ZPP) aumenta na deficiência de ferro porque o zinco é incorporado à protoporfirina quando o ferro não está disponível. Então uma diminuição da ZPP seria o oposto do esperado.

Alternativa E: INCORRETA. Diminuição do RDW. O RDW (amplitude de distribuição de hemácias) geralmente aumenta na deficiência de ferro, refletindo anisocitose — coexistência de células menores (microcíticas) com células de tamanho normal ou maior durante a evolução da anemia. Não se espera redução do RDW.

Resposta: Alternativa B