Dica do autor: Na colposcopia, o pulo do gato é diferenciar achados que sugerem doença de alto grau ou invasiva (os chamados sinais maiores) daqueles que são menos específicos (sinais menores). Entre os sinais maiores estão: acetobrancura densa e bem delimitada, mosaico e pontilhado grosseiros, bordas nítidas e, sobretudo, vasos atípicos — estes últimos são o sinal mais preocupante, pois estão associados a angiogênese tumoral e forte correlação com invasão. Em adolescentes, a conduta exige ainda mais tato: a maioria das lesões HPV-relacionadas regride espontaneamente, então evita‑se tratamento excisional indiscriminado. Porém, achados colposcópicos que levantam suspeita de doença invasiva ou lesão de alto grau justificam biópsia dirigida, para confirmar histologia antes de qualquer decisão terapêutica. E atenção: procedimentos como raspagem endocervical são evitados em adolescentes sempre que possível.

Alternativa A: INCORRETA. O orifício glandular (orifício endocervical) por si só não é indicação de biópsia externa. Em adolescentes, se houver suspeita de lesão glandular (endocervical), o encaminhamento adequado é colher amostra endocervical ou seguir com avaliação, mas a curetagem endocervical é geralmente evitada na faixa etária por risco de estenose e pouca utilidade. Além disso, uma lesão escamosa de alto grau dirige a investigação para áreas escamosas visíveis; o orifício glandular não costuma ser a área mais suspeita para CIN alto sem sinais colposcópicos claros.

Alternativa B: INCORRETA. Leucoplasia espessa (área branca opaca/queratose) pode representar hiperqueratose ou alteração reativa e é um achado pouco específico; em colposcopia pode dificultar a visualização subjacente. Em geral, não é tão preditiva de CIN2+/invasão quanto sinais colposcópicos maiores. Se a leucoplasia coexistir com outros sinais maiores, biopsiar-se-ia a área, mas isolada e espessa não é o primeiro alvo quando há um foco com vasos atípicos.

Alternativa C: INCORRETA. Mosaico tênue refere-se ao padrão de mosaico fino, que é um sinal menor: tem menor valor preditivo para doença de alto grau comparado ao mosaico grosseiro. Em adolescentes, mosaico fino pode refletir inflamação ou transformação reepitelial. Portanto, não é a melhor localização para priorizar biópsia quando existem sinais maiores presentes.

Alternativa D: CORRETA. Vasos atípicos são o achado mais alarmante na colposcopia, pois indicam neoangiogênese e estão associados a lesão invasiva ou alto grau. Quando há vasos atípicos localizados (às 12h, no caso), essa área deve ser biopsiada preferencialmente para excluir invasão e estabelecer o nível histológico da lesão. Mesmo em adolescente, essa é a exceção que justifica biópsia dirigida, porque mudar a conduta sem histologia diante de suspeita de invasão pode atrasar tratamento necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Pontilhado (punctation) fino ou pontilhado discreto é, como o mosaico tênue, um sinal menor e menos específico para CIN2+/invasão. Pontilhado grosseiro tem maior valor preditivo, mas o enunciado descreve pontilhado às 15h sem caracterizar grosseiro; portanto, não é o primeiro local a ser biopsiado quando comparado aos vasos atípicos.

Resposta: Alternativa D