Dica do autor: Quando o paciente tem enterorragia intermitente e a colonoscopia não demonstra lesão, o raciocínio clínico já precisa mirar o intestino delgado. O grande desafio é que sangramentos intermitentes muitas vezes são de baixa vazão e podem cessar entre exames, então o método ideal é aquele capaz de detectar sangramentos de baixa intensidade e, preferencialmente, monitorar por período prolongado. A cintilografia com hemácias marcadas (RBC scan) tem justamente esse papel: permite a detecção de sangramentos de baixa vazão (ordem de centésimos de mL/min) e acompanhamento seriado, o que aumenta a chance de identificar episódios intermitentes. Já a arteriografia exige sangramento mais ativo para visualizar o extravasamento e é indicada quando há necessidade de possível intervenção terapêutica imediata (embolização). Técnicas endoscópicas profundas (enteroscopia) ou a endoscopia por cápsula são úteis na investigação do intestino delgado, mas dependem do momento do sangramento e não substituem um exame com capacidade de monitorização contínua quando o sangramento é intermitente. O enema baritado praticamente não tem papel na investigação de enterorragia ativa; é usado para estudo morfológico do cólon e pode até ser contraindicado em sangramento ativo por risco de complicações e limitação diagnóstica.

Alternativa A: CORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas é a melhor escolha para avaliar atividade de sangramento intermitente porque detecta taxas de sangramento muito baixas (muito menores do que as exigidas pela arteriografia) e pode ser realizada por períodos prolongados, aumentando a sensibilidade para episódios intermitentes. Além disso, pode ajudar a localizar, ainda que de forma aproximada, se o sangramento está no trato gastrointestinal alto, no cólon ou no intestino delgado, guiando exames subsequentes.

Alternativa B: INCORRETA. Enema baritado é exame radiológico contrastado do cólon e não é indicado para avaliação de sangramento ativo, muito menos intermitente. Não tem sensibilidade para detectar extravasamento sanguíneo e pode atrapalhar procedimentos subsequentes (como colonoscopia) ou até ser contraindicado na suspeita de perfuração. Não é ferramenta para localizar fonte de enterorragia.

Alternativa C: INCORRETA. A arteriografia mesentérica visualiza extravasamento de contraste e permite tratamento por embolização, porém só detecta sangramentos relativamente intensos (taxas de 0,5–1,0 mL/min ou mais). Em sangramento intermitente e de baixa vazão, a arteriografia frequentemente será negativa. Assim, é mais indicada quando há sangramento ativo e hemodinamicamente significativo ou quando se pretende uma ação terapêutica imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A enteroscopia (incluindo enteroscopia de duplo balão) é valiosa para diagnóstico e tratamento de lesões do intestino delgado, mas é um procedimento invasivo, demorad o e dependente do timing em relação ao sangramento. Em casos de sangramento intermitente, sem evidência ativa no momento do exame, a sensibilidade cai. Por isso, para avaliar a atividade do sangramento em caráter intermitente, a cintilografia com hemácias marcadas é superior como primeiro passo.

Resposta: Alternativa A