Dica do autor: Na insuficiência renal por pielonefrite crônica o que acontece é perda progressiva de néfrons por cicatrização inflamatória do parênquima renal. Menos néfrons significa menor capacidade de excretar sódio e água e menor filtração glomerular, com ativação compensatória do sistema renina‑angiotensina e do sistema simpático. O resultado clínico mais frequente é retenção volêmica discreta a moderada e hipertensão arterial de difícil controle — ou seja, edema periférico leve a moderado e pressão alta. Pulmão cheio (edema agudo de pulmão) só aparece em quadros de sobrecarga volumétrica severa ou falência renal terminal associada a outros fatores; sinais de hipovolemia (hipotensão ortostática, taquicardia, mucosas secas, baixa pressão venosa jugular) são típicos de perda de volume e não combinam com o quadro de insuficiência renal crônica por pielonefrite. O pulo do gato é bater o olho e saber que insuficiência renal crônica por lesão parenquimatosa gera volume expandido e hipertensão, não desidratação.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotensão ortostática e taquicardia são sinais de hipovolemia ou de resposta autonômica aguda (ex.: desidratação, hemorragia, choque). Em insuficiência renal crônica por pielonefrite o cenário hemodinâmico típico é o contrário: retenção de sódio e água com expansão do volume extracelular e hipertensão. Portanto essa alternativa está invertida em relação ao que se espera na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Pressão venosa jugular baixa e mucosas secas também sinalizam baixo volume intravascular. Pacientes com insuficiência renal por pielonefrite geralmente apresentam retenção hídrica e vascular aumentada; a PVJ costuma estar normal ou elevada quando há sobrecarga volumétrica. Mucosas secas não são achado típico do quadro crônico de retenção de líquidos.

Alternativa C: INCORRETA. Edema periférico é compatível com insuficiência renal, mas a associação com edema pulmonar como achado rotineiro é exagerada para a maioria dos casos de pielonefrite crônica. Edema pulmonar ocorre quando há sobrecarga volumétrica importante ou falência cardiopulmonar concomitante; costuma ser mais característica de insuficiência renal aguda grave ou de descompensação volumétrica severa. Como enunciado busca os sinais observados em portadores (ou seja, o quadro mais habitual), a alternativa que traz edema pulmonar como elemento frequente fica imprecisa.

Alternativa D: CORRETA. Edema leve a moderado e hipertensão arterial é o achado clássico. A perda de massa renal e a redução da capacidade de excreção de sódio levam à expansão do volume extracelular; além disso, a ativação do sistema renina‑angiotensina contribui para a elevação pressórica. Na prática clínica você verá retenção de líquido manifestando‑se por edema periférico discreto a moderado e hipertensão de difícil controle. Esse é o quadro que melhor descreve a insuficiência renal por pielonefrite crônica.

Resposta: Alternativa D