Dica do autor: No câncer gástrico, dois pontos dominam o raciocínio clínico: o estadiamento TNM (especialmente o componente N) e a extensão da linfadenectomia cirúrgica. O componente N do TNM é quantitativo: conta-se o número de linfonodos com metástase – essa contagem orienta prognóstico e decisões terapêuticas. Para um estadiamento adequado é recomendada a avaliação de pelo menos 15 linfonodos; taxas menores podem subestimar o N. Quanto à linfadenectomia, usamos a nomenclatura D1/D2 para descrever níveis de ressecção: D1 abrange os linfonodos perigástricos; D2 inclui também os drenadores ao longo das artérias principais (artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, tronco celíaco, artéria esplênica e linfonodos do hilo esplênico), mas não a cadeia para-aórtica, que representa uma extensão extra (às vezes chamada de D3 ou linfadenectomia estendida) e não é rotineiramente recomendada fora de centros de alta complexidade. Por fim, algumas manifestações cutâneas (como acantose nigricans e o sinal de Leser–Trélat) podem surgir em associação com tumores gástricos, porém a presença delas não é específica e exige correlação clínica; e terapias-alvo como o trastuzumab só beneficiam tumores HER2-positivos, sendo imprescindível o teste imunohistoquímico e, quando indicado, a confirmação por hibridização.

Alternativa A: INCORRETA. A definição de linfadenectomia D2 não inclui os linfonodos para-aórticos. D2 é a D1 (linfonodos perigástricos) mais os linfonodos ao longo das artérias principais que drenam o estômago (estações ao longo da artéria gástrica esquerda, hepática comum, tronco celíaco e esplênica, incluindo o hilo esplênico quando indicado). A cadeia para-aórtica fica além desse campo e sua dissecção constitui uma extensão (por vezes chamada de D3 ou linfadenectomia estendida), que não é prática padrão rotineira devido ao aumento de morbidade e benefício controverso.

Alternativa B: INCORRETA. É verdade que acantose nigricans e o sinal de Leser–Trélat (aparecimento súbito de múltiplas queratoses seborreicas) podem estar associados a neoplasias digestivas, incluindo o adenocarcinoma gástrico. O problema da frase é chamar essas alterações de “específicas”: elas são sinais paraneoplásicos possíveis, mas não são específicos do câncer gástrico — acantose nigricans, por exemplo, é comum em resistência insulínica; o sinal de Leser–Trélat é relativamente raro e nem sempre está presente. Portanto, a asserção como escrita é imprecisa.

Alternativa C: CORRETA. Na classificação TNM (AJCC 7ª edição / 2010), o componente N é baseado no número de linfonodos metastáticos: N0 = 0; N1 = 1–2; N2 = 3–6; N3 = ≥7 (com subdivisões em N3a e N3b conforme o número absoluto). Assim, com metástase em 3 de 15 linfonodos examinados, o estágio nodal é N2. Observação prática: a análise de pelo menos 15 linfonodos é recomendada para acurácia do estadiamento.

Alternativa D: INCORRETA. O trastuzumab combinado com quimioterapia demonstrou benefício em câncer gástrico avançado/metastático, mas especificamente em tumores HER2-positivos (IHC 3+ ou IHC 2+ com confirmação por amplificação gênica). Em tumores HER2-negativos não há indicação de usar trastuzumab, e fazê-lo não traz benefício comprovado. Portanto, a alternativa está errada ao afirmar benefício em HER2-negativos.

Resposta: Alternativa C