Dica do autor: Na terapia hormonal da menopausa o papel dos progestagênios é, basicamente, proteger o endométrio quando usamos estrogênios sistêmicos em mulheres que ainda têm útero. O estrogênio estimula a proliferação endometrial e, sem oposição, aumenta o risco de hiperplasia e câncer. Por isso, todo esquema estrogênico sistêmico para mulheres uterinas precisa de um progestagênio adequado — seja em esquema sequencial (progestagênio por, em geral, 10–14 dias/mês) ou em esquema combinado contínuo (estrogênio + progestagênio diariamente). Nem todo progestagênio é igual: há diferenças farmacológicas entre progesterona micronizada e diversos progestinos sintéticos; essas diferenças influenciam efeitos sobre lipídios, coagulação, sintomas e efeitos adversos (retenção hídrica, alterações de humor, sangramentos). Em mulheres histerectomizadas, o pulo do gato é que o progestagênio não tem indicação rotineira porque não há risco de estimulação endometrial. Quanto à atrofia vaginal, o tratamento tópico com estrogênio de baixa dose costuma resolver localmente sem necessidade de adicionar progestagênio, já que a absorção sistêmica é mínima. Por fim, progestagênios podem ajudar um pouco nos sintomas vasomotores quando usados isoladamente, mas não são tão eficazes quanto os estrogênios; e dependendo do tipo, podem atenuar ou neutralizar os efeitos benéficos dos estrogênios sobre o perfil lipídico.

Alternativa A: CORRETA. É isso aí: em pacientes histerectomizadas não há necessidade de proteção endometrial, logo o uso rotineiro de progestagênios não é indicado. Manter progestágenos sem indicação só adiciona riscos e efeitos colaterais desnecessários. Portanto, para quem não tem útero, a estrogenioterapia isolada sistêmica é a opção quando indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Não é verdade que progestagênios não têm efeito sobre sintomas vasomotores: alguns progestagênios isolados podem reduzir ondas de calor, embora o efeito seja geralmente modesto e inferior ao dos estrogênios. Ou seja, dizer que não têm efeito significativo é exagero absoluto — o efeito existe, mas não é a primeira escolha quando o objetivo principal é controlar fogachos.

Alternativa C: INCORRETA. A relação entre progestágenos e estrogênios no perfil lipídico não é de sinergismo em geral. Muitos progestágenos (especialmente os com atividade androgênica) atenuam a elevação do HDL promovida pelos estrogênios e podem neutralizar parte do benefício lipídico. Há progestágenos mais neutros (ex.: progesterona micronizada, alguns progestinos atípicos) que interferem menos, mas o termo “sinergismo” está errado na maioria dos cenários clínicos.

Alternativa D: INCORRETA. A proteção endometrial pelos progestagênios não requer exclusivamente uso ininterrupto. Tanto regimes sequenciais (progestagênio por ~10–14 dias/mês) quanto regimes combinados contínuos protegem o endométrio se usados corretamente. A diferença prática é clínica: o esquema sequencial causa sangramento por privação, enquanto o combinado contínuo tende a levar à amenorreia após alguns meses; mas ambos protegem se a dose e duração do progestagênio forem adequadas.

Alternativa E: INCORRETA. No tratamento da atrofia vaginal, estrogênios tópicos de baixa dose aplicados localmente costumam ter absorção sistêmica mínima e, por isso, não exigem associação rotineira de progestagênio, mesmo em mulheres com útero. Associar pró‑ativamente um progestagênio ao tratamento vaginal não é necessária na maioria dos casos e só justificaria se houver uso concomitante de estrogênio sistêmico ou outras indicações.

Resposta: Alternativa A