Dica do autor: Em paciente idoso, com cateter vesical de demora e quadro compatível com sepse (febre, calafrios, dor lombar, estado geral comprometido), estamos diante de uma infecção do trato urinário complicada — possivelmente pielonefrite/sepse secundária a colonização/infeção por germes de resistência prévia. O pulo do gato é começar terapia empírica que cubra os prováveis patógenos e os perfis de resistência já documentados, sem perder tempo: a terapia deve contemplar cobertura para bacilos gram-negativos resistentes (especialmente Pseudomonas) e para cocos gram-positivos resistentes (quando há histórico de Staphylococcus aureus resistente ou enterococos resistentes). Ao mesmo tempo, coleta de hemoculturas e urocultura antes do antimicrobiano, retirada/ troca do cateter quando possível e ajuste da dose por função renal são ações obrigatórias. Depois que a sensibilidade chegar, deescalonar rapidamente para evitar toxicidade e seleção de mais resistência.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que é apenas colonização não se sustenta aqui: o paciente apresenta sinais sistêmicos de infecção (febre, calafrios, dor lombar, piora do estado geral), além do contexto de sepse urinária prévia e sonda de demora. Em portadores de cateter e sintomas sistêmicos devemos tratá-los como infecção até prova em contrário; postergar a terapia pode agravar a sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Ceftriaxona tem boa atividade para muitas enterobactérias, mas não é confiável contra Pseudomonas. Gentamicina tem ação antipseudomonas, porém monoterapia aminoglicosídeo em sepse grave é pouco aconselhável por eficácia limitada e risco renal em idosos. Além disso, essa combinação não oferece cobertura adequada para MRSA/enterococos resistentes quando há histórico de isolados gram-positivos resistentes.

Alternativa C: CORRETA. Vancomicina + ceftazidima é a opção razoável empiricamente aqui: vancomicina cobre Staphylococcus aureus resistente (e a maioria dos enterococos sensíveis não-VRE), enquanto ceftazidima é uma cefalosporina com boa atividade antipseudomonas. Juntas, cobrem os dois problemas levantados pelo histórico de uroculturas e protegem o paciente até que as culturas atuais e as sensibilidades orientem descalonamento. Lembre-se de monitorar níveis de vancomicina e ajustar doses conforme a função renal.

Alternativa D: INCORRETA. Ciprofloxacino tem atividade oral/IV contra Pseudomonas em alguns casos, mas a prevalência de resistência aumenta, especialmente após múltiplas internações e uso prévio de antimicrobianos. Além disso, usar apenas ciprofloxacino em um paciente séptico com histórico de isolados gram-positivos resistentes e com sonda é arriscado; monoterapia não cobre MRSA/enterococos resistentes e pode falhar se o Pseudomonas for resistente.

Alternativa E: INCORRETA. Ampicilina + ceftriaxona não é adequado: ampilicina pode cobrir alguns enterococos, mas muitos isolados são resistentes, e ceftriaxona não cobre Pseudomonas. Além disso, nenhuma das drogas tem atividade confiável contra MRSA. Logo, essa dupla deixa lacunas importantes frente ao histórico do paciente.

Resposta: Alternativa C