Dica do autor: Quando a gente analisa líquido cefalorraquidiano (LCR) o pulo do gato é sempre cruzar: contagem celular (total e características), proteínas, glicose relativa (proporção com glicemia) e exames diretos/antígenos. Pleocitose moderada (na casa das dezenas a poucas centenas), proteína elevada e glicose normal apontam mais para processos inflamatórios subagudos ou crônicos — meningites por treponema, vírus ou mesmo tuberculose/fúngicas em estágios iniciais — do que para uma meningite bacteriana típica, que costuma trazer contagem celular muito mais alta, predomínio neutrofílico marcante e queda da glicose. Importante também lembrar da sensibilidade/especificidade dos testes: o VDRL no LCR é específico para neurossífilis, mas não sensível — ou seja, um VDRL negativo não afasta a doença; já o antígeno criptocócico tem alta sensibilidade/especificidade para criptococose. Usuário de drogas injetáveis tem risco aumentado de infecções sexualmente transmissíveis (incluindo sífilis) e também coinfecções; além disso, sorologia negativa para HIV há apenas duas semanas pode representar janela imunológica: o teste pode ainda não ter positivado. No fim das contas, o conjunto desse LCR (100 céls, mistura PMN/LMN, proteínas 170 mg/dL e glicose normal) não casa com uma meningite bacteriana clássica nem favorece criptococose; neurossífilis entra como hipótese compatível e deve ser investigada com testes treponêmicos e, clinicamente, com atenção ao quadro neurológico.

Alternativa A: INCORRETA. Não se pode afirmar que meningite bacteriana foi excluída. Foi certo e apropriado iniciar ceftriaxona e vancomicina empiricamente. Entretanto, os achados do LCR (glicose normal, pleocitose moderada e proteínas elevadas) são menos típicos de meningite bacteriana clássica — que costuma apresentar hipoglicorraquia marcada e grande neutrofilia — mas bactérias atípicas, início precoce de antibioticoterapia ou tratamento parcial podem modificar o quadro. Assim, não dá para excluir bacteriana apenas com esses dados.

Alternativa B: CORRETA. Neurossífilis é uma hipótese compatível. O LCR na neurossífilis frequentemente mostra pleocitose (predomínio linfocitário, mas às vezes mista), elevação das proteínas e glicose normal. O VDRL no LCR tem boa especificidade, mas sensibilidade imperfeita — muitos casos têm VDRL negativo e precisam de testes treponêmicos no sangue e correlação clínica. No usuário de drogas injetáveis, a prevalência de sífilis pode ser maior e a apresentação neurológica (confusão, cefaleia, alterações neurológicas) é compatível. Portanto, investigar com testes treponêmicos e considerar tratamento dirigido se houver suspeita alta é o caminho certo.

Alternativa C: INCORRETA. Primo-infecção por HIV pode cursar com meningite asséptica e alterações no LCR (pressão normal, pleocitose linfocitária/moderada, proteína levemente aumentada e glicose normal). Porém, o quadro atual tem predomínio relativo de PMN (60%) e clinicamente o paciente está incoerente, com história e risco para outras doenças; além disso, sorologia negativa há 2 semanas pode ser janela, mas não é motivo para privilegiar a hipótese de primo-infecção como “provável”. É uma possibilidade a considerar, mas não a hipótese mais compatível com os achados isolados do LCR — e para isso seria mais útil um PCR para HIV ou repetição da sorologia em janela.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite fúngica, especialmente criptococose, costuma ocorrer em imunossuprimidos e geralmente mostra glicose baixa e antígeno criptocócico reagente; aqui o antígeno foi negativo e a glicose está preservada, o que torna a criptococose improvável. Outras micoses são ainda menos prováveis sem quadro subagudo/ crônico típico e sem fatores de risco claros além de uso de drogas injetáveis.

Alternativa E: INCORRETA. Intoxicação alcoólica não explica pleocitose no LCR, aumento de proteínas ou alterações inflamatórias. Achados liquóricos refletem processo infeccioso/inflamatório/autoimune — não simples intoxicação.

Resposta: Alternativa B