Dica do autor: Fibrilação atrial (FA) é muito comum em idosos e a conduta inicial depende basicamente do quadro clínico: se o paciente está hemodinamicamente instável, a prioridade é reverter a instabilidade (cardioversão elétrica imediata). Se está estável, o foco é avaliar sintomas, controlar a frequência ventricular e decidir sobre anticoagulação para prevenção de AVC isquêmico. A decisão de cardioversão (química ou elétrica) leva em conta o tempo de evolução da FA: quando <48 horas a cardioversão pode ser feita sem anticoagulação prévia em geral; quando ≥48 horas ou tempo desconhecido, é necessário anticoagulação terapêutica por 3 semanas antes da cardioversão ou realizar um ecocardiograma transesofágico (TEE) para excluir trombo atrial e, se negativo, cardioversão guiada por TEE com anticoagulação após por pelo menos 4 semanas. Importante: a restauração do ritmo sinusal não elimina imediatamente o risco de tromboembolismo — a indicação de anticoagulação é baseada no risco tromboembólico (CHA2DS2‑VASc), independentemente da estratégia de reversão, exceto em situações muito específicas. Antiarritmícos como amiodarona são utilizados para tentativa de conversão ou manutenção do ritmo quando indicado, mas não são manobra de primeira linha emergencial em pacientes estáveis com FC controlada. Ademais, agentes anticoagulantes orais diretos (DOACs) não são indicados para pacientes com válvula metálica mecânica (nesses casos mantém‑se antagonistas da vitamina K).

Alternativa A: CORRETA. O paciente está hemodinamicamente estável, assintomático e com frequência ventricular controlada (FC 90). Nessa situação não há indicação de cardioversão imediata nem de iniciar antiarrítmico de urgência. O correto é avaliar o contexto (tempo de início da FA, sintomas, intenção cirúrgica — adiar cirurgia eletiva se preciso), calcular risco tromboembólico (CHA2DS2‑VASc) e planejar anticoagulação se indicada de forma eletiva. Ou seja: observação e trabalho diagnóstico/planejamento são apropriados no momento.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar amiodarona rotineiramente para cardioversão química em um paciente estável e com FC controlada não é indicado. Amiodarona pode ser usada em estratégia de reversão do ritmo quando há indicação específica, mas não como manobra de emergência em assintomático. Além disso, a afirmação de que, se a cardioversão for bem‑sucedida, não há necessidade de anticoagulação é equivocada: a necessidade de anticoagulação pós‑cardioversão depende do tempo de evolução da FA e do risco tromboembólico; muitas vezes mesmo após conversão é preciso anticoagular pelo menos 4 semanas ou instituir anticoagulação crônica conforme CHA2DS2‑VASc.

Alternativa C: INCORRETA. A realização de TEE e o início imediato de anticoagulação antes de cardioversão não são uma regra universal — dependem do tempo de FA e da situação clínica. Se a FA tiver <48 horas, a cardioversão elétrica pode ser realizada sem TEE prévio e sem anticoagulação prévia em geral; se ≥48 horas ou tempo desconhecido, as opções são anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão ou fazer TEE para excluir trombo e, se negativo, cardioversão com anticoagulação subsequente por pelo menos 4 semanas. Portanto a frase dada é uma generalização incorreta para todas as cardioversões de emergência.

Alternativa D: INCORRETA. Rivaroxabana, dabigatrana e apixabana (DOACs) são indicadas para a maioria dos pacientes com FA não valvular, mas são contraindicadas em pacientes com válvula mecânica. Nesses casos mantém‑se anticoagulação com antagonistas da vitamina K (como varfarina). Em biopróteses valvares a conduta varia conforme tempo pós‑implante, mas a afirmação genérica de que DOACs estão indicadas em presença de válvula metálica é errada.

Resposta: Alternativa A