Dica do autor: O pulo do gato na pancreatite necrosante infectada é lembrar: antibiótico trata a sepse, mas não substitui o controle de foco. Na prática, a conduta depende da extensão da necrose, do tempo de evolução (quanto mais tempo, melhor a delimitação da coleção) e da condição clínica do paciente. Quando há suspeita de necrose infectada com piora clínica grave (febre alta, leucocitose em aumento, PCR e lactato elevados), a necessidade de controle de fonte é mandatório. Idealmente espera‑se 3–4 semanas para que a necrose fique bem delimitada (walled‑off) e procedimentos minimamente invasivos (drenagem percutânea, endoscópica transluminal) possam ser tentados — é o chamado step‑up approach. Contudo, se o paciente está com sepse grave e não há possibilidade técnica de drenagem percutânea ou endoscópica, ou as intervenções menos invasivas falharam, o desbridamento cirúrgico com lavagem contínua (ou necrosectomia com irrigação) torna‑se necessário. Antibiótico empírico deve cobrir gram‑negativos e anaeróbios e ser ajustado conforme cultura, mas sempre em associação com medidas de controle de foco quando houver necrose infectada clinicamente significativa.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas antibioticoterapia isolada pode até temporizar a infecção leve, mas em presença de necrose infectada com disfunção orgânica ou quadro séptico a terapia exclusiva com antimicrobianos não garante controle do foco. Sem drenagem ou desbridamento, a carga necrótica mantém o estímulo inflamatório e a infecção tende a persistir ou reaparecer. Ou seja: tratamento clínico isolado é insuficiente quando há necessidade de controle cirúrgico do foco.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem percutânea é uma ferramenta valiosa do step‑up approach e muitas vezes resolve coleções infectadas, reduzindo a necessidade de cirurgia aberta. Porém, sua indicação depende de acessibilidade da coleção por via percutânea e de que exista tecido líquido drenável. No caso proposto houve impossibilidade de punção do tecido pancreático — logo, a drenagem percutânea não é viável. Além disso, em quadros de sepse refratária ou necrose extensa, a drenagem percutânea isolada pode não ser suficiente, exigindo desbridamento.

Alternativa C: CORRETA. Quando há necrose infectada com piora clínica importante e intervenções menos invasivas não são possíveis ou falharam, o desbridamento com lavagem contínua (necrosectomia + irrigação) é a conduta de escolha associada a antibioticoterapia. Esse procedimento promove controle de fonte imediato, remove tecido necrótico que perpetua a infecção e permite irrigação para reduzir carga bacteriana. No contexto descrito — falha de punção guiada e sepse sistêmica com lactato elevado — o desbridamento cirúrgico combinado com antibiótico é justificável e indicado.

Alternativa D: INCORRETA. A drenagem transpapilar por CPRE tem papel específico: quando há coledocolitíase associada, colangite ou comunicação ductal que beneficia desobstrução/derrame transpapilar. Não é técnica de escolha para controle primário de necrose pancreática infectada, principalmente quando há coleção necrótica extensa e necessidade de retirada de tecido necrótico. Além disso, ERCP traz riscos e só ajuda em situações com indicação biliar ou fistulização ductal.

Resposta: Alternativa C