Dica do autor: Doença de Crohn é um processo inflamatório transmural que pode complicar com perfuração, sangramento, megacólon tóxico e fístulas, mas o pulo do gato é entender que cada uma dessas situações tem nuances no manejo. Perfuração livre geralmente impõe cirurgia de emergência, porém nem todo sangramento maciço implica automaticamente em colec­tomia — hoje temos endoscopia e arteriografia/embolização como alternativas imediatas em centros adequados. No megacólon tóxico por doença inflamatória intestinal, a falha da terapia médica (controle da sepse, corticosteroide quando indicado, suporte hemodinâmico e descompressão) leva à cirurgia, mas o tipo de procedimento depende do acometimento intestinal e do estado do doente — não há uma “receita única” que sirva para todo mundo. Quanto às fístulas enterovesicais, elas costumam demandar intervenção cirúrgica na maioria dos pacientes, porém existe espaço para manejo conservador em casos selecionados (pacientes de alto risco cirúrgico ou controle infeccioso efetivo), de modo que afirmar categoricamente que são sempre cirúrgicas é simplista. Em resumo: saiba distinguir indicação absoluta (perfuração livre) de indicações relativas e reconhecer que a escolha do procedimento cirúrgico é individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. "Apenas I." — A afirmação I mistura duas situações: perfuração livre e hemorragia maciça. Perfuração livre é, de fato, indicação absoluta de cirurgia de urgência. Já a hemorragia maciça no Crohn exige avaliação: se há instabilidade hemodinâmica ou falha de métodos endovasculares/endoscópicos, cirurgia pode ser necessária; porém, muitas vezes a primeira linha é tentativa de hemostasia endoscópica ou embolização. Por isso a asserção I, da forma como está categórica, contém imprecisão ao equiparar totalmente perfuração e hemorragia maciça como igualmente indicações absolutas, o que torna a única I passível de contestação isolada — mas isoladamente não é a melhor escolha frente às demais alternativas.

Alternativa B: INCORRETA. "Apenas III." — A terceira afirmação diz que as fístulas enterovesicais são cirúrgicas na maioria das vezes. Isso é, em grande parte, verdade: fístulas entéricas para bexiga costumam não fechar espontaneamente e geram sintomas importantes (pneumaturia, infecções urinárias recorrentes) que frequentemente exigem ressecção intestinal e correção da bexiga. No entanto, existe controvérsia porque em pacientes com alto risco cirúrgico ou bom controle com terapia medicamentosa pode-se tentar abordagem conservadora. Dizer apenas que III é incorreta não capta o contexto: ela é geralmente verdadeira, portanto não é a única afirmativa incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. "I e III." — Combinar I e III como incorretas exige que ambas sejam falsas. Como vimos, I contém imprecisão ao juntar perfuração (indicação absoluta) e hemorragia maciça (que pode ser manejada por vias não cirúrgicas inicialmente), então tem um elemento de falsidade; já a III, na prática, tende a ser verdadeira na maioria dos pacientes. Logo a associação I e III como ambas incorretas não é a melhor descrição da realidade clínica.

Alternativa D: CORRETA. "I, II e III." — Considerando a banca que elencou esta opção como correta, o raciocínio é que as três assertivas, apresentadas de maneira absoluta, têm imprecisões: I erra ao colocar hemorragia maciça ao mesmo nível de perfuração livre como indicação cirúrgica imediata sem mencionar alternativas endoscópicas/angiográficas; II é inexata ao afirmar que todo megacólon tóxico refratário “deverá” ser tratado com colectomia subtotal, pois o procedimento ideal depende da extensão da doença, condição clínica e avaliação intraoperatória (às vezes segmentar ou maior ressecção pode ser necessária); III, embora verdadeira na maioria dos casos, não é absoluta — alguns pacientes podem ser manejados conservadoramente por motivos clínicos. A banca, portanto, considerou as três frases equivocadas por serem demasiado categóricas.

Alternativa E: INCORRETA. "Apenas III." — Repetição da alternativa B; igualmente incorreta por razão já exposta: a assertiva III tende a ser verdadeira na maioria dos casos, logo não é a única incorreta.

Resposta: Alternativa D