Dica do autor: Quando há lesão completa do colédoco com perda de substância grande, o princípio cirúrgico é sempre conseguir uma reconstrução mucosa‑mucosa, larga e sem tensão. A técnica de escolha costuma ser uma anastomose biliodigestiva em Y de Roux (hepaticojejunostomia/coledocojejunostomia dependendo do nível da lesão) porque cria um trânsito direto e duradouro para a bile, longe do duodeno e com menor risco de estenose sob tração. A coledocoduodenostomia é uma alternativa aceitável em defeitos distais, com calibre adequado do colédoco e quando o duodeno pode ser mobilizado sem tensão (manobra de Kocher), mas apresenta suas limitações: risco de refluxo duodenal, estase (sump syndrome) e só é viável se houver boa margem distal e calibre suficiente. Anastomose término‑terminal só é válida quando a perda é pequena e é possível aproximar as extremidades sem tensão; caso contrário há alto risco de deiscência e estenose. Empregar enxertos venosos para “reconstruir” ductos biliares não é prática corrente — veia safena como conduto biliar não é indicado rotineiramente e traz problr de compatibilidade de tecido, ischemia e estenose.

Alternativa A: INCORRETA. Anastomose término‑terminal só é adequada quando a perda de substância é mínima e a aproximação pode ser feita sem tensão, preferencialmente com alívio de tensão (mobilização do fígado/décollemento do hilo). Com perda de 4 cm, na grande maioria dos casos a anastomose primária fica em tensão, favorecendo estenose, fistula e necessidade de revisões. Portanto, marcar essa opção como solução única é inadequado.

Alternativa B: INCORRETA. Reunir I, II e III pressuporia que a término‑terminal fosse sempre uma opção junto com as biliodigestivas. Como explicado, com perda de 4 cm a término‑terminal geralmente não é segura; logo a inclusão da alternativa I torna essa combinação incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. II e III são aceitáveis em cenários distintos, mas acrescentar IV (implante de veia safena) torna a alternativa errada. O uso de enxertos venosos autólogos para reconstruir o colédoco não é prática padronizada nem recomendada como conduta de primeira linha: problemas de anastomose, trombose/estenose e falta de benefício claro tornam essa opção impraticável na rotina.

Alternativa D: CORRETA. Coledocojejunoanastomose em Y de Roux (hepaticojejunostomia/colédoco‑jejunostomia) é a conduta de eleição para perdas de substância importantes — garante anastomose larga, em segmento sem tensão e com bom aporte vascular. Coledocoduodenostomia também pode ser indicada em lesões mais distais quando o duodeno pode ser mobilizado e o colédoco tem calibre suficiente, sendo uma alternativa válida em situações selecionadas. Por isso, a combinação II e III está correta considerando as possibilidades técnicas conforme o nível da lesão.

Alternativa E: INCORRETA. II e IV juntam a conduta apropriada (Roux) com uma técnica não indicada (enxerto de veia safena). Assim, a presença da alternativa IV torna essa opção incorreta.

Resposta: Alternativa D