Dica do autor: O cenário é clássico de obstrução de cólon esquerdo por lesão tumoral em paciente idoso e com comorbidades, em mau estado geral e com importante distensão de alças a montante. Nessas situações o risco de deiscência anastomótica e complicações sépticas é substancial: o cólon proximal está dilatado e despreparado, a irrigação pode estar comprometida, e o paciente tem reserva fisiológica reduzida. O pulo do gato é entender que, em emergência obstrutiva, a prioridade é controlar a fonte, garantir segurança técnica e reduzir risco imediato — nem sempre o ideal oncológico (anastomose primária) é o mais seguro no momento. A retossigmoidectomia com colostomia terminal (procedimento tipo Hartmann) remove o segmento obstrutivo e evita anastomose em terreno hostil, sendo a opção mais segura quando há má condição clínica, distensão significativa e suspeita de contaminação ou isquemia. Em pacientes estáveis, sem contaminação e com boas condições locais e sistêmicas, a ressecção com anastomose primária (com ou sem ileostomia de proteção) pode ser considerada, mas é uma escolha criteriosa, caso a caso.

Alternativa A: INCORRETA. Retossigmoidectomia e anastomose primária com ileostomia de proteção. Tecnicalmente, a anastomose primária com proteção por ileostomia é uma estratégia usada para reduzir as consequências de uma eventual fístula* em cirurgias eletivas ou em emergências selecionadas. Contudo, em paciente em mau estado geral, com importante distensão intestinal e sem preparo colônico, a taxa de deiscência ainda é alta; a proteção por ileostomia não elimina totalmente o risco e adiciona tempo operatório e morbidade. Na urgência obstrutiva grave, essa opção é arriscada e, portanto, não é a conduta de escolha neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Retossigmoidectomia e anastomose colorretal abaixo da reflexão peritoneal. Fazer anastomose baixa em cólon esquerdo / reto em cenário de obstrução não preparado aumenta muito o risco de insuficiência anastomótica, sobretudo com distensão proximal importante e paciente debilitado. Além disso, anastomoses abaixo da reflexão peritoneal são técnicamente mais exigentes e, se houver contaminação ou comprometimento vascular, o risco de complicações graves sobe. Logo, não é a melhor escolha para esse quadro clínico.

Alternativa C: CORRETA. Retossigmoidectomia com colostomia terminal. Esta é a conduta clássica (procedimento de Hartmann) em obstrução colônica esquerda em pacientes instáveis ou com risco aumentado: ressecção do segmento tumoral, confecção de ostomia terminal e fechamento do coto retal. Evita-se a anastomose em terreno hostil, reduzindo risco de deiscência e sepse imediata. Para um idoso com comorbidades, stent coronariano e mau estado geral, essa é a opção mais segura do ponto de vista perioperatório. Posteriormente, dependendo da recuperação e da oncologia, pode-se avaliar reversão.

Alternativa D: INCORRETA. Colostomia em alça no cólon transverso para tratamento da obstrução intestinal, sem abordar a lesão tumoral. A colostomia de descompressão pode ser usada como medida temporária quando o paciente é muito instável ou quando se quer evitar laparotomia extensa; é um procedimento de ponte. Porém, quando a lesão tumoral é identificada e o paciente pode tolerar laparotomia, é preferível ressecar a lesão. Deixar o tumor sem ressecção significa tratamento paliativo imediato e necessidade de nova operação, além de risco de complicações locais. No contexto descrito, com possibilidade de ressecção, a melhor opção é Hartmann.

Resposta: Alternativa C