Dica do autor: Pneumoperitôneo radiológico significa ar livre na cavidade peritoneal, sinal clássico de perfuração de víscera oca — e quando isso aparece junto com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, sudorese, palidez) o cenário é de emergência cirúrgica. O pulo do gato aqui é entender que a prioridade é controlar a fonte de contaminação abdominal e garantir a sobrevida: avaliação rápida, suporte hemodinâmico imediato (Acesso venoso calibroso, cristaloides e, se necessário, reposição sanguínea) e antibiótico empírico de amplo espectro, mas sem postergar a intervenção definitiva. Em paciente instável com suspeita de perfuração e ar livre, adiamentos para exames contrastados, endoscopias diagnósticas ou manobras evacuadoras só atrasam a cirurgia e aumentam risco — a laparotomia exploradora (ou cirurgia de controle de dano em centros apropriados) é a medida terapêutica imediata. Em pacientes estáveis, pode-se discutir tomografia, abordagem laparoscópica diagnóstica/terapêutica, ou investigação complementar; mas aqui, bate o olho e já sabemos: operação agora.

Alternativa A: INCORRETA. Dar cristaloides é parte do manejo inicial, mas a proposta de apenas infundir e reavaliar em 24 horas é perigosa. Paciente instável com pneumoperitôneo não pode esperar; a ressuscitação inicial é necessária (acesso venoso grande, reposição volêmica, correção de hipovolemia, antibiótico IV), porém é medida temporária para permitir cirurgia urgente. Adiar tratamento definitivo por 24 h em choque por perfuração é fonte de óbito.

Alternativa B: INCORRETA. Estudos contrastados esôfago-estômago-duodeno (meia-lua com contraste) são úteis quando há dúvida diagnóstica em pacientes hemodinamicamente estáveis ou para localizar pequeno extravasamento. No entanto, são inapropriados em paciente instável: atrasam a intervenção, podem piorar o quadro e não alteram a necessidade de controlar a fonte da infecção/hemorragia. Com pneumoperitôneo evidente e choque, não se faz esse exame antes da cirurgia.

Alternativa C: CORRETA. Laparotomia exploradora imediata é a conduta indicada. Em perfuração de víscera oca com ar livre e sinal clínico de peritonite/choque, é mandatório controlar a fonte (sutura da perfuração, ressecção se necessário, drenagem, lavagem peritoneal) e manejar contaminação/hemorragia. Simultaneamente, faz-se ressuscitação, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte em UTI pós-operatória; mas a chave é não postergar a cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Lavagem gástrica evacuadora não trata perfuração e pode ser até contraindicada: risco de agravar aspiração, provocar mais lesão, e é inútil para controlar contaminação intraperitoneal. Não substitui nem postergue a cirurgia em paciente com pneumoperitôneo e instabilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Colonoscopia imediata é contraindicada diante de suspeita de perfuração e ar livre: insuflação colônica pode ampliar a perfuração e piorar a peritonite. Além disso, é exame diagnóstico que atrasaria tratamento cirúrgico definitivo — portanto não é opção neste cenário.

Resposta: Alternativa C