Dica do autor: Na úlcera péptica perfurada o objetivo imediato é controlar a peritonite e o extravasamento luminal: ressuscitação volêmica, antibiótico de amplo espectro e correção de distúrbios hidroeletrolíticos são o primeiro tempo. Do ponto de vista cirúrgico, o pulo do gato é fechar o defeito de forma rápida e segura (rafia do orifício com omental patch/Graham) para selar a perfuração e permitir a recuperação. Desde a identificação da Helicobacter pylori como fator causal importante da úlcera duodenal, a abordagem mudou: a maioria dos casos não precisa de cirurgia definitiva antiácida (vagotomia/antrectomia) na emergência. O tratamento definitivo da infecção por H. pylori no pós‑operatório, associado a inibidor de bomba de prótons, reduz fortemente recidivas e dispensa intervenções mais agressivas na maior parte dos pacientes. Cirurgias definitivas (vagotomia troncular + antrectomia, gastrectomia) ficam reservadas para pacientes selecionados — recidiva refratária, úlcera complicada por estenose ou quando houver suspeita de neoplasia — porque aumentam morbidade e tempo operatório.

Alternativa A: CORRETA. Rafia (fechamento da perfuração) associada à erradicação pós‑operatória do H. pylori é hoje a estratégia mais aceita: solução rápida e de menor risco no cenário de peritonite, com tratamento medicamentoso da causa (erradicação) para evitar recidiva. O uso do omento (omentopexy/Graham patch) reforça a sutura e tem alta taxa de sucesso. No pós‑op, faz‑se investigação e erradicação do H. pylori com esquema apropriado e PPI.

Alternativa B: INCORRETA. Vagotomia troncular com antrectomia é uma cirurgia definitiva clássica para úlcera péptica, mas não é a melhor opção em um quadro agudo de perfuração para a maioria dos pacientes: é tempo‑consumidora, com maior morbidade e demanda boa condição clínica. Além disso, a simples afirmação de “sem necessidade de erradicação do H. pylori” é equivoca — se H. pylori estiver presente, deve ser tratado. Hoje a erradicação substituiu, em grande parte, a indicação rotineira de cirurgias definitivas.

Alternativa C: INCORRETA. Rafia com vagotomia superseletiva (parcialmente preservando a função gástrica) não é conduta rotineira na emergência: a vagotomia adiciona complexidade, prolonga cirurgia e pode aumentar complicações sem benefício claro frente à erradicação do H. pylori. Além disso, afirmar que não há necessidade de erradicação do H. pylori contraria a prática atual — se houver infecção, deve‑se erradicar.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia troncular com antrectomia com erradicação do H. pylori reúne medidas definitivas e o tratamento da causa, mas continua sendo um excesso na maior parte dos casos agudos: alta carga operatória e maiores riscos perioperatórios. Só é indicada em centros e pacientes selecionados (recidiva refratária, estenose por úlcera, ou quando há motivo para cirurgia definitiva). Na urgência, prefere‑se a abordagem limitada seguida de tratamento medicamentoso.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrectomia subtotal tipo Billroth II é uma cirurgia muito agressiva e não indicada de primeira linha para perfuração de úlcera duodenal simples; além disso, mesmo após grandes ressecções, a infecção por H. pylori deve ser avaliada e tratada quando presente. Em resumo: é exagero para o cenário agudo.

Resposta: Alternativa A