Dica do autor: Hemorragia dentro de pseudocisto pancreático geralmente decorre de erosão arterial ou formação de pseudoaneurisma — comumente da artéria esplênica, gastroduodenal ou pancreatoduodenal. É uma complicação grave, com risco de hemorragia maciça e choque. Hoje em dia, o pulo do gato é reconhecer que a primeira linha de manejo em paciente estável (ou controlável hemodinamicamente) é a embolização arterial por via endovascular: permite localizar o vaso, tratar o sangramento de forma seletiva, preservar órgão e reduzir morbidade em comparação à cirurgia aberta. A embolização tem alta taxa de sucesso inicial e pode ser repetida se necessário. A cirurgia fica reservada para casos de falha do tratamento endovascular ou de instabilidade hemodinâmica que não permita acesso endovascular imediato — aí sim, procedimentos como ligadura arterial, ressecção ou drenagem podem ser considerados conforme a situação. Intervenções endoscópicas que visam o ducto pancreático ou abertura direta do cisto para cauterizar ponto sangrante não são estratégias confiáveis para controlar sangramento arterial ativo dentro do pseudocisto e podem até agravar a hemorragia. Em resumo: angiografia diagnóstica + embolização é a conduta de escolha para sangramento ativo em pseudocisto em paciente com condição clínica passível de terapia endovascular.

Alternativa A: INCORRETA. A ligadura cirúrgica do vaso é uma opção quando há falha da embolização ou quando o paciente está em choque e não há tempo para armar um procedimento endovascular. Entretanto, tem maior morbidade, exige laparotomia e pode ser tecnicamente difícil por inflamação e tecido necrótico ao redor do pâncreas. Hoje não é a primeira escolha se o paciente for passível de embolização.

Alternativa B: CORRETA. A embolização do vaso sangrante é a melhor conduta inicial em hemorragia de pseudocisto quando o quadro permite abordagem endovascular. Permite diagnóstico angiográfico (identificar pseudoaneurisma ou extravasamento) e tratamento seletivo, com alta taxa de êxito e menor morbidade que a cirurgia. É a estratégia consagrada como primeira linha na maioria dos centros.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatectomia subtotal é medida exagerada e de altíssima morbidade para controlar um sangramento localizado num pseudocisto. Só seria considerada em cenários raros, com doença tumoral concomitante ou destruição pancreática extensa não controlável por outras medidas. Não se indica como primeira escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Abrir o pseudocisto e tentar cauterizar o ponto sangrante é arriscado e ineficaz para hemorragia arterial significativa. O sangramento intra-cístico costuma vir de artéria erodida ou pseudoaneurisma; abordar por via aberta sem controle vascular adequado pode provocar sangramento maciço. A drenagem cirúrgica pode ser necessária em outros contextos, mas não como método primário para controlar sangramento arterial sem controle vascular.

Alternativa E: INCORRETA. Esclerose endoscópica do ducto de Wirsung não tem papel no controle de hemorragia intra-pseudocística arterial. Procedimentos endoscópicos no ducto pancreático visam fistulas, vazamentos ou obstruções ductais, mas não resolvem sangramento de pseudoaneurisma dentro do cisto.

Resposta: Alternativa B