Dica do autor: Na perimenopausa a principal causa de sangramento uterino anormal (SUA) é o ciclo anovulatório provocado pela falência gradual da função ovariana. Com ciclos anovulatórios há exposição ao estrogênio sem a contraposição do progesterona, o que provoca crescimento endometrial desorganizado e sangramentos irregulares e muitas vezes volumosos. Miomas pequenos, intramurais ou subserosos geralmente não são a causa direta de menorragia significativa — essa responsabilidade costuma recair mais em miomas submucosos ou em lesões endometriais. O manejo inicial deve priorizar controlar o sangramento e investigar causas potencialmente graves (hiperplasia endometrial, neoplasia) quando houver fatores de risco ou falha terapêutica. Na prática, faz sentido iniciar tratamento médico que permita tanto controlar os sintomas quanto observar resposta — por exemplo, progestágenos cíclicos ou dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel — reservando intervenções cirúrgicas para falha do tratamento clínico, sintomas compressivos ou confirmação de lesão que demande cirurgia. O pulo do gato é: tratar, observar e investigar de forma dirigida; operar por decoreba sem correlação clínica, imagem e resposta terapêutica pode expor a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar histerectomia total como primeira conduta é exagerado nesse contexto. Histerectomia é reservada para pacientes com sangramento refratário ao tratamento clínico, miomas sintomáticos que comprometam qualidade de vida, ou quando existe indicação oncológica. Aqui temos miomas pequenos e padrão de sangramento compatível com anovulação da perimenopausa; portanto, antes de correr para a faca, tenta-se controle clínico e investigação complementar. Além disso, histerectomia tem morbi­mortalidade e impacto reprodutivo/psicológico que não se justificam como primeira opção sem tentativa de tratamento conservador.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que há altos índices de leiomiosarcoma em mulheres acima de 45 anos é uma ideia errada que leva a excesso de cirurgia. Leiomiosarcoma é raro; a idade por si só não justifica miomectomia preventiva por medo de malignidade. Além disso, miomectomia é indicada para mulheres com sintomatologia atribuível aos miomas (ex.: submucosos causando sangramento ou miomas grandes gerando dor/pressão) e que desejam preservar o útero. No caso de miomas pequenos e sem sinais de comprometimento submucoso, a relação causal com a menorragia é fraca, e portanto miomectomia não é a conduta de primeira linha apenas por idade.

Alternativa C: INCORRETA. Morcelamento por técnica minimamente invasiva virou bandeira de cuidado: quando há suspeita (ainda que pequena) de lesão maligna, morcelamento pode dispersar tecido e piorar prognóstico. E além disso, morcelar miomas pequenos intramurais/subserosos apenas porque houve sangramento não é justificativa adequada — como dito, eles provavelmente não são a causa do sangramento. Morcelamento não é uma resposta terapêutica direcionada ao problema principal descrito, e ainda carrega riscos específicos; logo, não é a melhor conduta inicial.

Alternativa D: CORRETA. Considerar que a provável causa do sangramento é a anovulação por falência ovariana e optar por tratamento clínico inicial é a decisão mais sensata. Isso permite controlar o sangramento, avaliar resposta terapêutica e discriminar sintomas atribuíveis a miomas daqueles relacionados ao desequilíbrio hormonal. Tratamentos como progestágenos cíclicos, progestágeno contínuo, DIU-LNG ou terapia com anticoncepcional combinado (quando não contraindicada) são estratégias eficazes para estabilizar o endométrio em perimenopausa. Se a paciente melhorar com terapia médica, a probabilidade de que os miomas pequenos fossem responsáveis é baixa. Se não houver resposta, ou houver fatores de risco para neoplasia endometrial (obesidade, sangramento persistente, fatores de risco metabólicos), avançamos para investigação invasiva e opções cirúrgicas conforme necessário.

Alternativa E: INCORRETA. Histeroscopia com biópsia de endométrio é uma ferramenta diagnóstica útil, especialmente se houver sangramento persistente, imagem sugestiva de lesão intracavitária ou fatores de risco para malignidade. Porém, não é necessariamente a primeira medida terapêutica imediata em um quadro onde a hipótese de anovulação perimenopáusica é mais provável e os miomas são pequenos e intramurais/subserosos. A biopsia endometrial pode ser indicada se o sangramento não responder ao tratamento clínico, ou se houver sinais ou fatores de risco para hiperplasia/neoplasia. Ou seja, é uma opção a ter em mente, mas não a conduta inicial obrigatória no cenário descrito.

Resposta: Alternativa D