Dica do autor: Em pacientes com HIV, a quimioprofilaxia objetiva prevenir infecções oportunistas quando a imunodeficiência atinge níveis que tornam a defesa do hospedeiro insuficiente. Para adolescentes, usamos frequentemente os mesmos limiares que em adultos: quando o linfócito CD4 está abaixo de 200 células/mm3 o risco de Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) aumenta muito, justificando profilaxia com trimetoprim-sulfametoxazol. Já a profilaxia para tuberculose (isoniazida) não é indicada rotineiramente apenas pelo valor de CD4 — ela é indicada quando há infecção tuberculosa latente confirmada (teste tuberculínico/IGRA positivo) ou contato recente/risco epidemiológico, após excluir tuberculose ativa. A profilaxia primária contra criptococose com fluconazol não é recomendada de rotina em crianças e adolescentes com contagens baixos de CD4, salvo situações epidemiológicas muito específicas. Em resumo: com CD4 = 180 células/mm3, o pulo do gato é pensar em PCP e iniciar cotrimoxazol, não em profilaxar criptococo nem iniciar isoniazida sem evidência de infecção latente ou contato.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose: a quimioprofilaxia (isoniazida) é indicada em portadores de HIV quando há prova de infecção tuberculosa latente (teste tuberculínico ou IGRA positivo) ou quando houve contato com caso bacilífero, e sempre após excluir tuberculose ativa. Não se indica isoniazida apenas pelo critério de queda do CD4 para 180 células/mm3. Portanto, sem outras informações (TST/IGRA ou contato), não se justifica profilaxar rotineiramente para TB só por causa do CD4.

Alternativa B: INCORRETA. Criptococose: a profilaxia primária com fluconazol não é prática de rotina em crianças/adolescentes imunossuprimidos, mesmo com CD4 baixos, devido ao custo‑benefício e ao risco de seleção de resistência; a conduta usual é vigiar sinais clínicos e tratar precocemente a doença quando manifestada. A criptococose costuma acontecer em imunossupressão profunda (frequentemente CD4 muito baixos), mas não se rotula como indicação automática de quimioprofilaxia no caso descrito.

Alternativa C: CORRETA. Pneumocistose: quando o CD4 é inferior a 200 células/mm3 (ou percentual de linfócitos CD4 abaixo do limite etário), recomenda‑se profilaxia para Pneumocystis jirovecii com trimetoprim‑sulfametoxazol (cotrimoxazol). Essa medida reduz significativamente a incidência de PCP e a mortalidade associada. No adolescente de 12 anos com CD4 = 180 e desnutrição (fator que também aumenta risco), iniciar cotrimoxazol é a conduta esperada.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose e Pneumocistose: combinar as duas profilaxias de forma presuntiva não é a prática recomendada. Enquanto a profilaxia para PCP é indicada por CD4 <200, a profilaxia para tuberculose depende de evidência de infecção latente ou exposição. Prescrever isoniazida sem checar TST/IGRA e sem excluir TB ativa pode ser inadequado e até perigoso.

Resposta: Alternativa C