Dica do autor: Estamos diante de um paciente politraumatizado idoso, com rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow 3), já intubado, apresentando hipotensão e bradicardia. Esse padrão hemodinâmico é altamente sugestivo de choque neurogênico, especialmente no contexto de trauma, em que pode haver lesão medular cervical alta.

O choque neurogênico ocorre por interrupção do tônus simpático, levando a:

• Vasodilatação periférica → hipotensão;

• Bradicardia (pela perda da estimulação simpática cardíaca);

• Extremidades frequentemente quentes (diferente do choque hipovolêmico).

Entretanto, em trauma, o princípio fundamental é: todo choque é hemorrágico até prova em contrário. Portanto, antes de atribuir a instabilidade a uma causa neurológica, é obrigatório excluir causas potencialmente fatais e tratáveis imediatamente, como:

• Pneumotórax hipertensivo;

• Tamponamento cardíaco;

• Hemotórax maciço;

• Hemorragia intra-abdominal.

Nesse contexto, o método mais rápido, disponível à beira-leito e integrado à avaliação primária do ATLS é o ultrassom point of care (FAST/eFAST), que permite investigar causas de choque em poucos minutos, sem deslocar o paciente instável.

Tomografia de corpo inteiro só deve ser realizada após estabilização hemodinâmica mínima, pois exige transporte e tempo.

Portanto, o próximo passo mais adequado na investigação inicial é aplicar o protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) ou FAST ampliado, para avaliação imediata das causas reversíveis de choque.

Alternativa A: INCORRETA. Toracocentese bilateral é procedimento terapêutico indicado quando há suspeita clínica forte de pneumotórax hipertensivo. Não é o próximo passo diagnóstico sistemático sem evidência clínica específica.

Alternativa B: CORRETA. A aplicação do protocolo RUSH/FAST permite avaliação rápida de causas obstrutivas, hipovolêmicas e cardiogênicas de choque, sendo a conduta indicada em paciente traumatizado instável.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia de corpo inteiro (pan-scan) é excelente ferramenta diagnóstica, porém deve ser realizada apenas após estabilização. Paciente instável deve ser investigado inicialmente à beira-leito.

Alternativa D: INCORRETA. Radiografias simples fazem parte da avaliação secundária e não substituem a investigação ultrassonográfica imediata em paciente instável.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética de coluna cervical não é exame inicial em paciente instável e faz parte da avaliação posterior, após estabilização.

Resposta: Alternativa B